4例老年病患者院内感染致败血症/菌血症诊治体会

　　老年人由于机体免疫功能低下，特别是长期卧床或有各种慢性疾病或伴并发症存在的病人更易合并各种严重感染，治疗上存在困难，预后差，死亡率高；败血症是严重威胁患者生命的一种血流感染性疾病，特别是住院的危重症患者一旦发生败血症，不仅延长了住院时间，增加医疗费用，加重社会和家庭负担，而且明显地增加了病死率【1】，特别是基层医院病原学及药敏确诊滞后，临床上一经怀疑而使用经验性广覆盖致病菌的策略治疗，有可能导致治疗过度或增加医疗费【1】。本文对我科近5年来确诊4例老年人院内感染败血症/菌血症病例资料进行回顾性分析，其诊治体会报道如下： 　　1病例资料 　　1.1病例1：男，76岁，入院诊断：脑梗死后遗症，2型糖尿病，心律失常，银屑病，前列腺增生。患者5年前“脑梗死”后遗留肢体偏瘫卧床，入院后经康复治疗半年，可坐轮椅外出，但因长期口服治疗银屑病药物而肝功能异常，饮食差，贫血；小便困难；施导尿术；患者因会阴部奇痒难忍而自拔尿管，导致会阴撕裂出血，经处理，出血停止，但损伤明显，随后出现间断低热，予以左氧和甲硝唑抗炎3天，发热控制，但停药后1周内反复，2周后出现高热，查外周血象高，怀疑败血症，4周后尿培养、血培养检出“大肠杆菌”，且对左氧耐药，对氨基糖甙类、头孢类抗生素、泰能及万古霉素敏感，但患者因病程长，基础疾病多，家属放弃输血、输白蛋白，发病第5周多器官功能衰竭死亡。 　　1.2病例2：男，69岁，入院诊断：小脑萎缩，窦缓，帕金森病。患者5年前站立不稳、反复晕厥，头部CT诊断“小脑萎缩”，心电图提示窦缓，经过药物治疗，患者病情未好转，且因进食蛋白粉而出现急性肾衰，经161陆军医院血透治疗，肾功能恢复正常；2年前患者渐出现四肢震颤，经中南医院磁共振检查确诊 “帕金森病”，给予口服药物治疗及中医手法康复治疗，仍不能延缓患者肢体关节僵硬，活动能力下降，随着出现吞咽障碍，经常性呛咳，间断发热，多高热，查外周血象高，胸片检查示 “下肺感染”，早期给予2代头孢抗生素治疗有效，停药2周内病情反复，怀疑败血症，4周后痰培养、血培养检出“铜绿假单胞菌”“白色念珠菌”，对左氧、氨基糖甙类、2代头孢耐药，对泰能、万古霉素敏感，鉴于此，转往中南医院；经过肺灌洗及敏感药治疗4月，肺部感染控制，但因多器官功能不可逆性损害死亡。 　　1.3病例3：女，78岁，入院诊断：糖尿病酮症酸中毒，心律失常，桥本氏病，脑出血后遗症。患者两老独居，食欲下降而停用降糖药4天，出现不语，呼之不应，大小便失禁，急诊120送我科，急查血糖42.19mmoL/L，导尿查尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+++），蛋白（++），白细胞（++++），红细胞（++）；经胰岛素治疗、大量补液及血糖、尿酮体监测，患者72小时内清醒；但患者因脑出血后遗留肢体偏瘫，吞咽功能下降，经过康复治疗，上下肢肌力改善，但自主活动欲望不强，惧痛，随后拒绝康复治疗，并出现饮水、进食呛咳，反复出现便秘，排尿困难，且任意身体动作会出现翻眼惊厥或全身抽搐及神志改变，经对症治疗，患者仍反复血尿、低热，查外周血提示中性分类增高，给予2代头孢抗生素治疗早期有效，但4周后患者体温升高，查胸片提示肺部团块状不规则高密度影，肿瘤因子检查阳性，且全身抽搐频繁，送尿培养、血培养“大肠艾希菌”“绿脓杆菌”阳性，对左氧、氨基糖甙类、1、2、4代头孢及其β—内酰胺酶类、泰能耐药，仅对万古霉素敏感；鉴于此转中南医院ICU治疗1月后，患者因呼吸衰竭死亡。 　　1.4病例4：男，78岁，入院诊断：脑出血后遗症，心律失常，褥疮，前列腺增生，肾功能不全，帕金森病。患者因脑出血后遗留吞咽功能障碍，肢体偏瘫，卧床而出现褥疮，排尿困难，高热并全身抽搐入院，经过对症治疗3天，患者肢体活动能力改善，但吞咽功能未改善，且间断血尿及反复低热，查外周血及尿常规提示感染，给予克林霉素、左氧及甲硝唑早期治疗有效，1周后病情反复，患者出现高热40·2℃，考虑可能为败血症/菌血症，送检血培养结果“大肠艾希菌”阳性，对左氧及2、4代头孢耐药，但对氨基糖甙类、舒普深、泰能及万古霉素敏感；选用舒普深12天抗炎治疗，患者康复 　　2结论 　　2.1 一般情况： 年龄69岁～78岁4例；男性3人，女性1人；基础疾病3种以上；4例脑血管病、心脏病及泌尿道疾病，肺部疾病2例，帕金森病2例，糖尿病2例，皮肤病2例，甲减1例；导尿4例。 　　2.2送检标本血4例，尿2例，痰培养1例；培养菌株5株，4株革兰阴性杆菌，其中2株大肠杆菌，2株铜绿假单胞菌；1株真菌（白色念珠菌）。 　　2.3药敏试验：耐药左氧4例，氨基糖甙类3例，1、2、4代头孢及β—内酰胺酶类3例，泰能1例；敏感万古霉素4例，泰能3例，氨基糖甙类2例，头孢类1例，头孢β—内酰胺酶类1例。 　　3讨论 　　3.1败血症是老年患者医院内感染的主要疾病之一；早期临床表现较隐蔽，又由于老年人感觉迟钝、机体反应差，体温的热型不规则，尤其当全身情况差，也仅会出现低热，甚至体温不升时，常不被重视而影响早期诊断【2】；临床上一怀疑败血症，及时准确的治疗是抢救成功的关键【1】。文中报道的3例死亡1例成功说明这一点。 　　3.2临床上革兰阴性杆菌败血症者可出现多脏器功能衰竭、DIC等，特别是铜绿假单胞菌败血症较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可促进休克发生和弥散性血管内凝血（DIC）形成，使病情急骤恶化，严重者可导致多器官功能衰竭。该菌耐多药，因此治疗难度大，一经确诊，应及时选用敏感抗菌药物治疗【3】。本文报道4例患者均为革兰阴性杆菌败血症，已经死亡3例，其中2例铜绿假单胞说明这一点。 　　3，3老年败血症起病隐蔽，无特异性，在临床上要尽早想到，作出判断；在治疗原发疾病的基础上，加强医院内感染的防治，及早进行致病菌（细菌、真菌）的培养分类及药敏试验，对正确指导临床用药具有积极意义，可以明显提高生存率。 　　参考文献： 　　[1]张丽雁，王莉，袁丽娜《革兰阴性杆菌败血症和念珠菌血症危险因素分析》：《中华临床医师杂志（电子版）》2011年第7期2113-2115页 　　[2]吴卫群《.老年人败血症的特点与治疗》[J].新医学，2005，36（5）：261263. 　　[3]熊维宁 徐永健 熊盛道 方慧娟 曹勇 张惠兰 铜绿假单胞菌感染致败血症及治疗分析《医药导报》2007年 第10期