心外专科医师培训
专科医师临床培训试题:
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1.简述肺癌的临床表现: 肺癌的肺内表现:①早期多无症状;②刺激性干咳、阵咳、咳痰、咯血(痰中带血丝或铁锈色痰)、憋气。个别分泌功能较强的腺癌患者,可表现为“咯水”,每日咯出清亮浆液可达数百毫升;③胸痛、肩痛,常在深呼吸时加重;④发热、反复发作同一部位的支气管炎、肺炎。 肺癌胸内肺外表现:①胸水;②神经压迫:喉返、膈神经;③上腔静脉压迫综合征。 胸外非转移表现:10%~20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征,最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌,常见的瘤伴综合征有:肺性骨关节病、SIADH、高钙血症等,还有约16%的病人伴有神经肌肉症状。以下症状多出现在发现肺癌前的数周或数月。① 肺性骨关节病:2%~21%的肺癌伴有杵状指,可伴有或无增生性骨关节病(指、腕、膝、踝关节肿痛、僵硬);② 神经肌肉性症状(多发性肌炎、外周神经性感觉及运动障碍);③ 代谢紊乱:库欣综合征(小细胞癌)、高钙血症(鳞癌)、类癌综合征(类癌);④ 贫血;⑤ 血管表现(游走性血栓性静脉炎、肺栓塞常见) ;⑥ 皮肤病(硬皮病、黑色棘皮病)。
2.简述二尖瓣病变的手术适应症:
(1) 直视二尖瓣成形术的适应征:先天性二尖瓣关闭不全瓣环扩大,瓣叶分裂,腱索过长瓣叶脱垂者;二尖瓣狭窄瓣叶面积不小者;风湿性心脏病,二尖瓣呈隔膜样改变,第一心音亢进,瓣下腱索无融合缩短者;瓣膜无钙化,活动度好者;瓣膜退行性变,腱索细长至瓣叶脱垂者;缺血性乳头肌病变导致的二尖瓣脱垂,为心急梗死后乳头肌纤维化、延长或断裂的结果。
(2) 二尖瓣置换术的手术适应征:风湿性病变二尖瓣严重增厚、钙化、乳头肌及腱索融合缩短,瓣膜形态呈漏斗状者;二尖瓣狭窄合并关闭不全,成形困难者;二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者;二尖瓣成形手术失败者;感染性心内膜炎病变切除后不能成形者;术者对成形手术无把握,而对瓣膜置换熟练者;风湿活动控制在3个月以上,血沉、抗“O”化验正常。
3.心脏瓣膜病临床术前准备:
(1)充分准备,包括足够的睡眠,必要时用镇静剂,吸氧;
(2)心功能准备 术前心功能Ⅳ级者,术后易发生低心排、脱机困难、严重心律失常、心力衰竭及呼吸衰竭等严重并发症,死亡率高。故Ⅳ级心功能者必须在术前加强治疗,待心功能改善至Ⅲ级时再手术。心功能的恢复可通过休息,间断吸氧,给与强心药物(西地兰、多巴胺或多巴酚丁胺、地高辛),利尿等来处理;
(3)利尿和补钾 重症患者对利尿药常不敏感,有水肿者需加用呋塞米(速尿)针静脉或肌肉注射。连用呋塞米(速尿)针1~3天,水肿消退后改为口服呋塞米(速尿)片或其它利尿药维持。利尿应适可而止,过度利尿导致患者脱水,利尿不足者水肿及消化道淤血不能消退;对于长期应用利尿剂的患者,虽然血清钾在正常范围,细胞内钾可能较低,术前注意补充钾剂,10﹪氯化钾口服液10~20ml,3次/d口服。利尿后尿量增多,应相应地增加氯化钾的量。枸橼酸钾液及门冬氨酸钾镁(潘南金)片也可用于补钾,或用激化液补钾;。
(4)补充维生素:病情严重者因饮食量少,需补充B族维生素及维生素C等治疗。长期肝脏淤血性肿大者,肝功能差,凝血酶原减少,需补充一些维生素K以帮助恢复凝血功能。
4.简述低心排综合征诊治措施:
22正常人心脏排血指数为2.5~4.0l/min/m ,低于2.5 l/min/m,伴有持续性低血压、,
脉压差缩小、全身组织灌注不足、尿量减少、周围血管收缩者,称为低心排血量综合征(LCOS)。其原因为:术前因素:①心功能不全用药物不能纠正,术前心功能仍为Ⅳ级者;②有心脏恶病质者;③主动脉瓣关闭不全致左室巨大者;④主动脉瓣狭窄重,病史长达30年以上,左心室室壁极度肥厚,心腔狭小,心肌严重缺血,心绞痛发作频繁者。术中原因: ①心肌阻断时间过长;②心肌保护不良;③术中失血过多,血液稀释过甚,致血容量不足,血液胶体渗透压过低,红细胞比容过低;④人工瓣膜活动受阻,启闭不畅;⑤严重电解质及酸碱紊乱
2临床上表现为排血指数<2.5l/min/m,桡动脉平均压力显著低于正常,一般在50mmHg
以下。脉压差缩小,左房压升高。少尿、无尿、全身皮肤苍白、发凉,指(趾)端及口唇发绀,皮肤可见花斑。肛温与四肢皮肤温度之温差明显增大等。
处理:①呼吸机应用容量控制方式,当氧分压低或有肺水肿时,加用PEEP5cmH2O左右,以保证呼吸功能。病人骚动时给以镇静治疗。②维持水、电解质及酸碱度在正常范围。③增强心肌收缩力,应用多巴胺及多巴酚丁胺各6~10ug/kg/min,肾上腺素0.01-0.05ug/kg/min;⑤经以上治疗病情好转者,应继续密切观察病情变化,如上述治疗无改观或恶化,可考虑应用IABP或ECMO辅助治疗。
5.二尖瓣术后并发症处理:
(1).低心排和心律失常(见术后监护和处理);
(2).左心室破裂,是二尖瓣置换术的严重并发症,发病率约为0.5%-2%,左心室破裂可分为三类:后室间沟处,后乳头肌处,后室间沟处与后乳头肌之间心室肌破裂。一旦发生死亡率高达70%以上,重在预防,避免切除后瓣过多,植入瓣膜不能太大,避免过度挤压或抬高心尖等。
(3).心内膜炎,由于抗生素的应用,术后心内膜炎的发生率由早期的10%,已下降到2-4%,死亡率高达70%;早期心内膜炎(2月以内),主要与术中污染,胸部切口感染,纵隔炎和肺炎等内源性因素有关。康复期和晚期的心内膜炎多与泌尿系感染,牙龈炎,拔牙和其他外科小手术有关。真菌感染多见于早期。其治疗首选有效的抗生素,如内科治疗无效,可考虑再行换瓣手术。
(4).辧周漏 ,目前较为少见,与缝合技术有关。临床表现为心衰,心内膜炎,贫血,心脏杂音等,如症状严重,可考虑再次手术修补或再次置换瓣膜。
(5).血栓栓塞,出血,溶血:生物辧抗凝6月左右即可。机械辧置换术后长期华发令抗凝,国人INR维持在1.70-2.30之间,能很好地防治瓣膜术后血栓栓塞。对于长期服用华发令抗凝的患者,出血的风险常大于血栓栓塞的风险,因此机械瓣膜置换术后定期复查INR是至关重要的。机械辧置换术后,可伴有不同程度的红细胞破坏,辧周漏或瓣膜失功常导致严重的溶血,贫血,需要再次手术才能纠正。
6.治疗冠心病的常用药物有哪几类
①硝酸酯制剂:主要包括硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。
②肾上腺素能β受体阻滞剂(β阻滞剂):常用的制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、烯丙 洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔。
③钙通道阻滞剂:常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼卡地平等。
④抗血小板药物:如阿斯匹林、双嘧达莫、苯磺唑磺等。
⑤调整血脂药物:如烟酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。 ⑥溶血栓药物:如华法令、肝素、尿激酶、链激酶等。