食源性疾病病例监测信息表
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河魨中毒□肉毒中毒
□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：是 否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征
□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对于预包装
注：以下信息可用序号填表
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、食品分类：（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品(4)水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（11）豆及豆制品（12）坚果籽类及其制品（13）菌类及其制品(14)酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）其他食品（20）多种食品（21）混合食品（22）不明食品 2、加工或包装方式：（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）定型包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他
3、进食或购买场所类型：（1）家庭（2）饭店（酒店）（3）食品店（4）街头食品（5）餐饮业-其他（6）单位食堂（7）学校食堂（8）工地食堂（9）农贸市场（10）超市（11）零售店（12）零售-其他（13）农村宴席（14）其他
七、生物标本采集：是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息
八、病例附件 九、填报机构信息
医疗机构名称*：乌审旗人民医院 接诊医生： 填表人： 填写时间：年月日