借鉴美\日经验探讨我国医疗保障体系中财政的定位

　　【摘要】新一轮医疗卫生体制改革方案将“政府主导”作为此次改革的一项基本原则,突出强调政府在基本医疗卫生制度中的责任,政府财力支持到底应该如何定位才能更好的完善医疗保障制度是我们要研究的问题。本文首先介绍了美、日医保体系及其最新改革,然后从这两个国家的经验教训中探讨我国医疗保障体系中的财政定位。 　　【关键词】美国医疗保障 日本医疗保障 财政定位 　　美国是典型的市场型医疗保障制度,而日本则是社会医疗保险制度模式的典型代表,本文从医疗保险体系的介绍及其最新改革两方面来介绍两国医保情况,以期对探讨财政在构建新医保体系过程中的正确定位有借鉴意义。 　　 　　一、日本医疗保险体系 　　1、日本医疗保险制度介绍 　　日本的法定医疗保险属于社会医疗保险制度模式,现行的医疗保险制度是国民健康保险制度,其主要由雇员健康保险、国民健康保险、其他雇员保险、老年卫生保健服务和私人医疗保险等制度组成。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。日本的全民医疗保险制度具有以下特点:强制性参保,个人负担小部分医疗费用,医疗保险的运营和管理由国家公共机关负责。优点主要是:实行社会统筹,可以充分发挥社会互助共济、风险共担的作用,体现公平性的同时兼顾效率,避免资源浪费和过度保障的弊端。缺点首先是采取“以支定收,以收定付”的资金筹措与偿付方式,将会导致医疗保险基金的循环上升;其次保障范围较为有限,限定在一定条件范围内的居民,所以,这种医疗保障制度并不崇尚全民医疗保障。 　　从日本社会保障资金的收入和支出构成上看,国家财政始终居于重要地位。在收入方面,大约6成的资金来自社会保险费,3成来自财政,1成来自资产收益。其中社会保险基金主要由被保险者、企业主和政府三方负担,且来自雇主的比例相对稳定,一直高出雇员的贡献。在支出方面,养老保险和医疗保险两大项目一直占有绝对多的份额,随着人口老年化的加剧,增幅最大的是养老保险费用,其次是医疗保险费用,如表1所示,从1995年到2005年医疗保险所占比重一直较大。 　　2、日本医疗保险制度的最新改革 　　自2000年以来,日本社保改革的总体方向是:努力抑制社会保障财政支出的过度膨胀,减少中央财政赤字;确保制度的公平性,即在人口结构变动的过程中不让特定的年龄层承担过重的负担,不使给付和负担在特定的时期发生不平衡。2008年以后实施医疗保险的改革措施主要是创建新型高龄者医疗制度。新制度的资金来源有三个部分:一是后期老年人缴纳的医疗保险费;二是在职职工(国民健康保险和受雇者保险)的支援金,三是来自中央和地方财政的公费负担。三者的负担比率为1∶4∶5。保险费由各市町村征收,资金运营则以都道府县(省)为单位,实行省级统筹。 　　二、美国医疗保险体系 　　1、美国医疗保险制度介绍 　　美国是实施市场型医疗保障制度的典型代表,这种医保制度的优点是充分发挥了市场调节功能,使得医疗市场上的产品呈现多层次,满足不同人群的需求;政府财政支出仅仅保证经济困难人群的基本医疗需求即可,政府只承担监管责任,大大降低了政府在医疗卫生服务上的财政支出。缺点则是政府的“全面退位”势必会导致“市场失灵”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制约,无法或只能获得较低水平的医疗服务,医疗保障不能覆盖到全体居民,难以保证再分配的公平性。 　　联邦医疗保险(Medicare)的资金来源于交纳联邦医疗保险税的工作者及其雇主缴纳的税金,也称医疗保险税。医疗保险税是联邦税,约占联邦税的7%,是全部工资或自雇者净收入的2.9%,(有土地的农民属于这种情况)税金是由雇主和个人各承担45%。税金用于支付联邦医疗保险(Medicare)的费用。按现有社会保险政策,美国社会保险基金支出占GDP比重将不断地增长,医院保险(HI)和补充医疗保险(SMI)的增长增幅很大(如表2所示),预计2072年HI的支出将比1998年增长一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年两者的支出将明显超过OASI的支出水平。 　　2、美国医疗保险制度的最新改革 　　奥巴马在2010财政预算报告中要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金,作为未来10年改革医保体系的首期资金,这笔资金一半将来自向美国高收入阶层增税,另一半则由缩减公共医疗补助制度支付给医院和保险公司的费用产生。美国医疗保险面临着越来越大的财政压力,最有效的工具之一为抑制开支的增长,通过改革,调整提供高增值服务的实际成本。奥巴马的医疗保险计划内容主要有:第一,推出全新的医疗保险计划。扩大医疗保险覆盖面;投保人可享受到全方位的医疗服务项目,项目设计参考现今的联邦雇员健康福利项目;为无法支付医疗保险费用的家庭提供联邦津贴,保证低收入家庭被纳入新计划之中。第二,削减医疗开支。第三,提高医疗服务质量。 　　三、美、日经验对我国财政在构建新医保体系中定位的启示 　　美、日的医保体系及改革操作方式虽各不相同,但它们之间也有着共同之处。首先保险覆盖率广,实行多层次社会保障制度;其次,都面临严重的财政压力。研究借鉴这两个国家的经验教训,我们可以从中得到以下启示。 　　1、财政应着力解决资金支出结构后失衡问题,正确处理财政投入与个人支出之间的关系 　　医疗保障被认为是一种准公共产品,政府必须承担提供公共产品的主要责任,加大医疗卫生直接投入,完善医疗保障制度。在美、日医保体系历史沿革中两国财政投入都有不断增加的趋势。但目前我国医疗费用支出结构性失衡问题尤为突出,问题之一是居民个人卫生支出在卫生费用支出中占比过大,而政府支出不足。卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》中记载2007年我国个人卫生支出为5098.7亿元,占比45.2%;政府卫生支出2297.1亿元,占比20.3%。因此在现阶段我国医保水平仍很低的情况下应建立稳定的财政经费保障机制和增长机制,逐步增加中央和地方各级政府对医疗保障事业的投入,增加我国人均医疗资源占有量,改善人均医疗服务状况。强化政府责任,逐步实现卫生费用主要由政府负担,扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况,财政增加的投入,主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险等方面。医疗费用支出结构性失衡问题之二是卫生资源分配流向不合理,大医院费用太高,社区卫生服务机构太少、呈倒三角形。因此我国财政在加大政府对医疗事业投资的同时,也着手从制度设计上寻找解决医疗费用支出结构失衡问题的突破口,政府必须明晰和重视医疗保障事业中调整财政支出结构。强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。从美、日两国经验看,目前两国均面临巨大的财政压力,历史遗留的问题目前两国仍很难较好的解决。未来中国的医疗保障制度的改革政府绝不会大包大揽,所以要处理好财政投入与个人支出之间的关系。 　　2、财政应合理加大对农村医保资金的投入,最终实现城乡一体化医疗保障制度 　　美、日医保制度都是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系,且两国在医保方面的最新改革均逐渐覆盖低收入人群。因此借鉴两国经验应进一步扩大医保覆盖范围,逐步让低收入人群享受平等的医保。我国目前城乡差别仍很大,农村经济发展水平仍较低,因此在较长时期仍会继续实行分层次的医疗保障制度,采用分步走的策略,在经济发达且区域内发展均衡的地区范围内,建立更高保障能力的医保制度,以实现经济和社会的同步协调发展。在此基础上,待条件成熟时,逐步将农民纳入城市居民医疗保障体系中,并最终实现城乡一体化的医疗保障制度。在现阶段突出问题是农村医保水平偏低,且资金支持力度不够,因此财政在资金支持上要体现政策合理加大对农村医疗保障的资金补偿,加大转移支付力度,将农村视为资金补偿的重点,走出过去医疗保障的“城乡二元体制”的误区,将政府卫生投入的重点从城市转向农村,合理加大对农村医疗资金的补偿力度。特别是将公共卫生资源向农村倾斜,这会使有限的卫生资源产生更大的社会效益。 　　3、财政应建立独立的医保基金,对社会保障资金的运作进行统一管理、多样化投资 　　美国在控制风险的前提下,逐步放宽了对基金投资限制,增加货币市场和资本市场投资的品种,扩大投资管理渠道,鼓励金融机构的创新。同时逐渐开放国外市场,允许社会保障医保基金购买国外上市公司的股票,利用资本市场的机制和条件,最大限度地提高投资运作管理效率。因此借鉴美国成功经验,财政应将用于医保的资金单独拿出来,建立独立的医保基金,对其运作进行统一管理。基金由专门的委员会负责管理,并对基金的保值、增值负责,这应在政府严格的监督下进行以确保投保人的利益不受损害。基金委员会可组织成立一个投融资公司,对基金进行多元化投资所得收益必须纳入基金,除一部分可留作储备金外,其余部分应全部用于投保人。如对公司债券、股票和一些事业项目(如房地产、大型建设项目、基础设施项目等)进行投资,来提高医保基金的投资收益率,这条道路是十分可行的。随着社会保障基金规模日益扩大,并随条件的成熟,医保基金还可以利用风险投资、指数投资等新兴投资工具对国际资本市场进行投资,最大限度地实现保障基金的保值增值。社会保障基金投资到海外市场,利用全球化分散投资是降低风险的有效手段但这个具有一定风险性,需各方面条件成熟了再考虑。 　　 　　【参考文献】 　　[1] l[EB/OL]. 　　[2] The Japanese Journal of Social Security Policy[Z].2009(8).省略/links/government/ministries/ministry5.html[EB/OL]. 　　[4] 张楠:美国社会保障制度对中国的启示[J].理论观察,2009(1). 　　[5] 张牧原:中日医疗保障制度的比较与启示[J].西安交通大学学报,2009(1). 　　[6] 郝玲玲:论我国医疗保障事业中的政府责任[D].吉林大学硕士学位论文,2007.