公共财政视角下中国医疗卫生支出分析_孙健夫

2005年第3期第30卷(总第123期)

河北大学学报(哲学社会科学版)

JournalofHebeiUniversity(PhilosophyandSocialScience)Vol.30No.3

May,2005

经济学研究

公共财政视角下中国医疗卫生支出分析

□孙健夫,要敬辉(河北大学管理学院,河北保定　071002)

摘　要:我国卫生总费用的绝对数每年都在上升。但政府预算的公共卫生支出所占比重却逐年减少,卫生总费用的增加主要是由于居民个人卫生支出增加所致。公共卫生支出占我国财政支出及GDP的比重较低,与其他国家相比有较大差距。我国的医疗卫生服务缺少公平性,卫生资源利用效率也比较低下。必须从医疗卫生服务产品的特殊性质出发,正确处理政府机制与市场机制在医疗卫生事业发展中的责任,转换财政支持医疗卫生事业的资金投入机制,加强政府对农村医疗卫生领域的支持力度。关键词:医疗卫生费用;财政卫生支出;公平与效率

AnalysisofCurrentChinaMedicaland

HygienicExpenditureunderPublicFinance

SUNJian_fu,YAOJing_hui

(CollegeofManagement,HebeiUniversityBaoding071002,China)

Abstract:Thetotalhygienicexpenseofourcountryisincreasingeveryyear,mainlyduetothe

increaseofthecitizen'sindividualhygienicexpenditure.however,theweightofgovernmentalbudgetonpublichygienicexpenditureisdecreasing.Also,theweightofpublichygienicexpen-ditureonthecountry'sfinancialexpenditureandGDPisrelativelysmallcomparedtoothercoun-tries'.Atthesametime,theserviceofhygieneamongpeoplelacksequity,andtheefficiencyofusinghygienicresourcesisrelativelylow.Wemustcorrectlydealwiththerelationbetweengov-ernmentalmechanismandmarketablemechanisminthedevelopmentofmedicalhygieneaccord-ingtocharacterofmedicalhygienicproducts,changelease-lendmechanismtomedicalhygienicdepartmentinpublicfinance,strengthengovernmentalsupporttomedicalhygieneinthecoun-try.

Keywords:medicalhygienicexpense;expenditure;equityandefficiency

F810.4　　　文献标识码:A　　　文章编号:1005-6378(2005)03-0067-05　中图分类号:

　　公共医疗卫生支出历来是各国政府财政预算必要的项目之一。近年来,随着我国经济实力的不断增长,国家财政用于该领域的支出也在逐年增长。

收稿日期:2005-02-10

但是,用公共财政的眼光看待我国财政医疗卫生支出的增长,其中有不少问题需要我们给予深入思考和解剖。

作者简介:孙健夫(1955—),男,河北乐亭人,经济学博士;现任河北大学管理学院教授、院长、博士生导师;主要研究方向为:财

政理论与政策、公共经济管理。

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的要求。此外,诸如艾滋病等新型疾病的出现对卫

一、我国卫生总费用及人均

卫生总费用变化趋势

　　国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果,并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用,是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类,卫生总费用包括:医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。按当年价格计算,我国卫生总费用1978年为110亿元,1980年为143亿元,此后的十年中一直低位运行,增幅不大,直到1990年增长为747亿元,并且此后的十年中增幅有了较大的提高,几乎是一年上一个台阶,2002年已高达5872.84亿元。短短12年间,卫生总费用增加近8倍,应该说,这个速度已经达到了相当高的程度。之所以会有如此高的增长速度,其主要原因在于:一是改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看,在经济发展的不同阶段,居民的卫生开支也会表现出相应的差别。在经济发展水平较低的阶段,由于解决温饱问题是人们最基本的要求,讲求卫生也只能是低层次的。在改革开放前几乎没有几个普通居民有机会接受像CT等类似的高级医疗检查,而现在这样的检查已经成为大众化的医疗检查方式,至少在城市居民中可以这样说。二是卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。据有关资料,与10年前相比,近年来的手术费用、药品费用的价格平均上涨了9.7倍。仅仅在妇女生产一项的费用上,1990年只有400元,而2003年已经达到3500元。三是人口规模的扩大和人口构成的变化也是卫生总费用增长的一个重要因素。尽管我国的计划生育政策对于人口的无序膨胀产生了有效的控制作用,但由于我国人口基数大,生育适龄人口集中,因而人口总规模在近年来依然不断扩张。据全国人口普查资料,在过去的20多年里,我国人口总量从1980年的9.87亿人上升到目前的13亿人,仅新增人口就需要花费掉卫生总费用中的22.1%。加之,我国人口的老龄化已经显现,这样一个人口群体的扩大,必然会在医疗费用的支出方面提出更多[1]

生总费用的增长推力不可小视。

在医疗卫生总费用持续大幅度增长的同时,我国医疗卫生总费用占GDP的比重也呈不断上升的趋势。1978～2002年,卫生总费用占GDP的百分比由3.04%上升为5.42%,80年代在3%～4%之

间,90年代在4%～5%之间[1]。但即便如此,目前的比重实际上也是刚刚超过了世界卫生组织规定的5%的标准,略高于尼日利亚、埃及、罗马尼亚和俄罗斯,但与发达国家相比仍显不足,其中美国的卫生医疗费用占GDP的比重最高,1999年为12.9%,高于我国当年近8个百分点。

就我国的人均卫生费用而言,其增速也是相当惊人的。1980年我国人均卫生总费用为14.51元,到1990年增长到65.37元,而到2002年进一步猛增到442.55元[1]。在20年间人均卫生总费用增加了30.5倍。但是,如与其他国家横向比较,我国人均医疗卫生支出还不高。以1999年为例,按世界银行的估计数,我国人均医疗卫生费用为40美元(331.9元人民币),不仅比世界第一强国美国低了100倍之多,比发达国家中的法、日、英、澳等国家低了41～58倍。即使是巴西这样的欠发达国家,当年度人均医疗卫生费用也达到308美元,近乎我国的8倍,甚至非洲国家尼日利亚也只比我国低10美[2]

元。由此可以看出,目前我国的人均卫生医疗费用支出的确还处于相当低的水平。

二、卫生总费用的构成及其所占比重分析

　　在卫生总费用逐年增加的同时,卫生总费用的结构及其变化值得我们关注。从1980年以来的20年间,中国卫生总费用在稳步上升的同时,政府卫生支出所占比重却在逐年下降,居民个人卫生支出所占比重则急速攀升。1980年,政府卫生支出占卫生总费用支出的比例为36.4%;到1990年,占25.06%,下降了11个百分点;再到2002年,又下降

[1]了10个百分点,为15.21%。也就是说,在20年

稍多一点的时间里,政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度下降。与此同时,居民卫生支出的比例却急剧攀升。1980年,居民个人卫生支出占卫生总费用支出的比例为21.19%;到1990年上升了14个多百分点,占35.73%;再到2002年,又上升了近23个百分点,占到了58.34%的比例[1]。也

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就是说,在20年时间里,居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。所以卫生总费用增加的过程,是以政府支出降低、社会支出同时减少、个人被迫提高卫生支出来实现的。换句话说,过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。但在OECD(亚太经合组织)国家中,卫生总费用的绝大部分是由政府承担的,其中政府承担比例最高的国家为卢森堡,占到93%,大部分国家政府承担比例都在70%以上,少于70%的只有6个国家,其中政府承担比例最少的为美国和韩国,政府承担比例为45%,即便如此也远高于我国[3]。

医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱

来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担,收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等,否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生服务上的不平等。而医疗卫生服务的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担,那么即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务,从而有利于提高全民族的健康水平。

三、政府卫生支出占财政总支出和GDP的比重分析

　　考察新中国以来的历史,政府卫生支出无论是占财政总支出的比重,还是占GDP的比重,在建国后至1982年以前都是呈上升态势,双双在改革开放初期达到历史最高点。1983年以后,1992年以前,卫生支出占财政总支出的比重时起时伏,好像变化不大。但是,在此期间,由于实行“放权让利”的财政包干制,政府财政收支占GDP比重急剧下降,结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。1992年以后,尽管政府对卫生投入的绝对数在增加,卫生支出占财政总支出的比重却一路下跌不止,到2002年已经跌入4%以内,达到3.92%。这是近20年来卫生支出占财政总支出比重的历史低点。而卫生支出占中央财政支出的比重也同样如此。在1999年,我国的卫生费用支出占中央财政支出的2.1%,虽略高于某些国家,如尼日利亚、日本、印度和俄罗斯,但是还远低于一些发达国家,如英、美、法等。造成这种现状的原因是多方面的,但最主要的原因与我们改革总体思路中对经济增长的崇拜是分不开的。长期

以来,我们一直强调发展是硬道理。本来,这里“发展”的含意是经济社会全面的进步,绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是

硬道理”理解为“经济增长是硬道理”,更进一步,又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其他一切都要让步,都可以被牺牲,包括公共卫生在内。这种畸形的经济增长速度崇拜导致了政府职能的缺位,即该由政府承担的责任政府没有承担起来,具体就表现为:在财政资源的分配中,公共卫生支出所占比重持续较低;在卫生总费用的构成中,政府卫生支出逐年下降。

卫生支出占财政总支出比重低下的问题直接导致了我们对既有的公共卫生的投入不足,医疗卫生设施非常薄弱,严重影响了公共卫生设施功能的发挥。不要说应对突发起来的公共卫生事件,就是维系正常的运转也非常困难。2002年底至2003年春夏爆发的SARS疫情足以证明了这一点。所以只有进一步加快公共财政制度的建设步伐,才能在未来的各种突发性事件中有更加令人满意的表现。

四、公平与效率分析

2000年,世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分(1)促进良好的健康的改善;(2)增加反应性;(3)确保卫生筹资的公正性三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面,中国被排列在第188位,即倒数第四位,仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强,属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看做“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位,居世界前列,远远超过中国。遭受近十年经济制裁的伊拉克表现也不俗,排在第56位。其他发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前[4]面。

我们不能简单地用世界卫生组织不了解情况或存在偏见来解释这个排名。事实上,20年前,同一组织对中国的公共卫生体系曾经给予过高度的评价。勿庸置疑,我们的医疗卫生领域的确出了问题。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与实际情况基本上是吻合的。而中国的卫生负担不平等主要表现在三个方面:地区差距、城乡差距和阶层差距[3]。

在看到中国卫生制度不公平性的同时,我们也不能不分析它的效率。不少人以为公平与效率是矛

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盾的,为了提高效率,就是牺牲点公平也在所不惜。问题是,在牺牲公平的同时,市场化并没有提高医疗卫生机构的效率,反倒降低了它们的效率。

根据卫生统计,近几年来,虽然中国人口还在增长,但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为20.87亿人次,与1992年25.7亿人次相比减少了4.83亿人次[5]。是不是中国人健康改善了,生病少了呢?显然不是,因为城乡居民的两周患病率从1993年的140.1人次提高到149.76人次。其实,门诊量下降的原因很简单,这就是医疗费不断攀升,超出了很多人的支付能力,因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求。在门诊量减少的同时,住院病人增加不多,而医护人员的数量仍在增加,其后果必然是医疗资源的浪费。这可以从三个指标看出来,即平均每一医生全年负担诊疗人次、平均每一医生全年负担住院床日、病床使用率。与80年代末相比,前两个指标都呈下降趋势:诊疗人次由1989年的1652人次下降到2001年1180人次;住院床日在同一时期从760人次下降到509人次;病床使用率也出现明显的下降。全国医院的病床使用率在80年代一直维持在80%以上;进入90年代便一路下滑,现在跌到60%的水平。农村县以下卫生机构的资源利用效率也在下降。乡镇卫生院医生的总数从1995年的42.5万人增加到2001年的51.9万人,但与此同时,每年到乡镇卫生院看病的人从9.38亿人次减少到8.24亿人[5]

次。以每年工作300天计,每位医生每天的诊疗服务量从7.36人次降到5.29人次。在此期间,乡镇卫生院的病床床位有所增加,不过住院的人却大幅下降,从1995年的1960万人滑到2001年的1700万人,乡镇卫生院的床位使用率从40.7%下降到31.3%。另外,诸如心电图、B超和X光机等仪器设备的使用率也很低。以心电图为例,即使在比较发达的一类农村地区,平均每天使用1.2次而已;在落后的四类农村,平均十天才用一次效率低下的双重问题。

五、完善我国医疗卫生支出的几点看法我国医疗卫生支出现状所暴露出来的问题,反映出我国政府在医疗卫生发展领域所存在的职能缺陷和经验不足,也反映出随着我国经济管理体制的转轨,人们在医疗卫生发展领域所存在的认识偏差。我们认为,要改变上述现状,必须从思想认识和管理[5]

体制、运行机制等不同的层面加以把握。

首先,要明确政府的责任,加大政府对医疗卫生体系建设的财政支持力度。从公共产品理论分析,医疗卫生服务应该属于准公共产品的性质。一方面,医疗卫生与个人的劳动能力有密切关系,而劳动能力又与劳动者的收入有密切的关系,因此,一般而言,享受高水平医疗卫生服务的人口会比享受低水平医疗服务的人口更具良好的收入潜力。从这一点来说,医疗卫生服务具有私人产品的性质。另一方面,有些医疗卫生问题并非处于个人所能控制的范围,如传染疾病的预防与治疗、健康教育与咨询以及环境卫生、食品卫生、劳动卫生、放射卫生监督与检测等。如果这些问题依靠个人家庭来解决,很容易因为他们当中太多的人口和家庭无能为力,或者采取免费搭车的策略,而导致失控的状态。也就是说,相当一部分医疗卫生服务并不能按照市场机制配置资源的方法,惠及到对其有需要的人口,因为没有人愿意通过自己付费生产和提供由其他人自由、无偿享用的东西。在这个意义上,市场机制无法提供的医疗卫生服务应当属于公共产品的范围。它们的生产和提供不能推给市场,政府作为公共利益的代表,必须承担起相应的责任。此外,还有一种情况需要注意,一部分医疗卫生服务看上去应当具有私人产品的性质,即那些有差异的与个体相联系的医疗卫生问题原则上应该由私人付费,通过市场交易的渠道来购买。但是,这些医疗卫生产品往往具有很高的成本和价格,有些对其有需求的人口由于种种原因,却往往没有支付能力。如我国的城市贫困人口和大量经济落后的农村人口,就常常成为缺医少药的一类群体。在此情况下,本来具有私人产品性质的医疗卫生产品实际上已经演变成公共产品。因为如果让无力购买必要医疗卫生产品的人口得不到基本的医疗卫生服务,他们的生活水平过于降低,影响的将不仅仅是他们自己及其家庭,而且还会成为一个社会问题,危及到社会的和谐发展局面。可见,医疗卫生服务产品的生产和提供不能指望都依靠市场机制来解决。因此,有必要强调,政府在医疗卫生领域的发展上,应该负有不可推卸的责任,今后应通过法律途径保证逐步增加财政支出中的卫生经费,解决医疗卫生体系建设中的财政投资的“缺位”问题。那种把医疗卫生服务当做一种商品,试图借事业单位改革和医疗体制改革,把医疗卫生事业的发展统统推给市场的观点是完全错误的。那种借口发展经济,从而忽视公共卫生服务的做法,也是必须加以反对的。

。由

此可见,中国医疗卫生体制的确呈现出既不公平又

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其次,增加公共卫生资金来源渠道,建立以政府为主、社会为辅的筹资系统(包括以中央和省级财政为主,市县财政为辅的财政经费供给系统,以政府民

政部门为主,红十字会等社会团体为辅的社会筹资系统,以财政补助为主,收费补助为辅的成本补偿系统)。将公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分,越是基本的项目(如计划免疫等),其管理级次应越高,可由中央或省级财政承担;越是特需的项目,其管理级次应越低,可考虑县或区财政承担。在目前政府投入无力覆盖全部公共卫生事业的情况下,政府的投入应确保提供基本的公共卫生服务。基本公共卫生服务不仅对个人而言是公共产品或准公共产品,对单个财政区域而言也是公共产品或准公共产品。因此,应提高政府对公共卫生投入的管理级次。根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担。相应地应建立起以中央和省级财政为主,以市县财政为辅的财政保障供给系统。在强调政府对公共卫生投入责任的同时,要鼓励社会资本增加对非公共医疗卫生领域的投入,发展多种所有制形式的医疗机构。据不完全统计,目前我国私营、中外合资合作、股份制等医院从数量上已占医院总数的10%,无论从数量上、规模上都还有较大发展空间。要进一步采取鼓励政策,引导社会力量参与发展医疗卫生事业,在宏观层面上形成公立医院、民营医院、私立医院、股份制医院等多种所有制的医院并存,公平、竞争有序的医疗服务格局,在保障群众基本医疗服务的同时,满足群众多层次、多样化的需求。

再次,政府对医疗卫生服务领域的支持应该转换思路,从主要提供给供给方,转向提供给需求方,改变目前医疗卫生服务低效和低收入阶层不能受益的状况。现在,政府的卫生拨款全部提供给各级卫生机构,最后的一些微剩余给了乡镇卫生院,供给方将政府的钱主要用于发工资即养人方面,而不是用于提供服务。在市场经济条件下,政府应转变在计划经济时期形成的生产者主权观念,政府不应再一味地保护生产者,在公共卫生政策领域应该是需求导向,即保护消费者的权益,尊重消费者的自由选择。政府对公共卫生的支持不仅仅是在医疗卫生机构投入更多的钱,还包括市场准入、卫生监督、立法执法、提供信息和教

育等。同时,政府要根据财政、企业和个人的承受能力,推动城镇医疗保险制度的建设和完善,并对有条件的农村地区发展医疗保险提供适当支持。

最后,政府要特别关注农村医疗卫生服务的供给。公共卫生是人生存和发展的基本要求,是现代公民应当享有的最基本的公共产品。20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度,为数较多的贫困农民看不起病的问题比较突出。农村公共卫生是基本的公共产品,需要国家财政的大力支持。当前我国农村的公共医疗卫生主要问题有两个:一是农村医疗卫生设施相当落后,医疗水平较低;二是现有的医疗机构收费脱离了农村经济状况。我国的医疗价格和医药价格是依据城市的标准制定的。在农民和城市居民的实际收入差距为1∶6的状况下,农民要支付和城市居民一样价格的医疗费用,而且农民还不能享受城市居民的医疗保险,广大农民是无论如何也承受不起这个医疗价格水平带来的经济重负。如何形成一个符合农村实际的农村合作医疗体系,是解决农村公共卫生保障的重要前提。国家应当建立和完善农村卫生专项转移支付制度,加大对农村公共卫生的投入力度。此外,要以大病防治为重点,在农村建立大病、重病社会统筹机制。对农民生存造成最大威胁的是一些大病和重病,这些疾病的治疗往往要花费农民数年的积蓄,甚至还要借贷。这部分医疗费用应当尽快纳入社会统筹,让全社会来负担,分散农民遭遇的健康风险。

[参　考　文　献]

[1]国家统计局.2002年中国统计年鉴[Z].北京:中国统计

出版社,2002.[2]中国卫生部.2003年中国卫生统计提要[EB/OL].

http://www.moh.gov.cn/tjxxzx/index.htm/[3]王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J].经济社会体制

比较,2003(7).[4]周雁翎.差异悬殊:中国卫生保健事业将面临严峻挑战

[J].中国改革,2002(1).[5]国家统计局.2002年中国卫生年鉴[Z].北京:人民卫生

出版社,2002.

[责任编辑　郭　玲]