"7·23重大事故"的警示--中国安全事故调查机制的完善与改进

薛澜，沈华，王郅强

2012年07月17日10:26

当前中国进入社会转型期，政治、经济、社会、文化发展不均衡，安全生产形势严峻，重大事故呈现高发态势，给人民群众生命财产造成严重损失。2010年，我国发生各类事故363383起，死亡79552人[1]。

2011年7月23日20时30分05秒，“甬温线”浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失1937165万元。该事故被称为“7·23甬温线特别重大铁路交通事故”（以下简称“7·23事故”）。此后，针对该起事故的调查分析引起了广泛关注与争议，暴露出我国政府在安全事故调查体制机制方面的问题与不足。与我国近年来在应急管理机制建设方面所取得的进步相比，我国安全事故调查分析在价值理念、功能目标与机制建设等方面仍需不断改进。基于此，本文从事故调查分析的现实矛盾入手，希望通过国际比较与经验借鉴，立足中国国情，推进我国安全事故调查分析的理念变革，明确我国安全事故调查分析机制的改进方向与策略。

一、安全事故调查分析的目标定位

我国法律法规明确要求和规定，一旦发生安全事故，必须进行事故调查根据2007年6月1日起施行的《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，生产安全事故一般分为四种类型：一般、较大、重大和特别重大。。事故调查分析的目的需要做到识别和描述事故的真实过程（发生时间和地点，以及发生了什么），识别导致事故发生的各种因素（为什么发生），找到导致事故发生的直接或间接的各种可能原因[2]。

然而，我国安全事故调查与责任追究变成了一对孪生兄弟，责任追究甚至成为了事故调查的最终目标。需要澄清的是，责任追究与事故调查中特定的权力使用和职责履行相对应，是为了规范和制约这种权利的运行和职责的完成。责任追究的目的是为了形成对领导干部和工作人员尽责的合理压力机制，预防出现不应有的失职和错误。因此，责任追究遵循的是权责对应、分级追究、公开透明、有理有据的原则。而事故调查的目的更多的应该是在数据收集和科学分析的基础上，找出事件发生的原因，提出合理、可行、适用的预防措施和手段，以防止类似事故的再次发生。

目前针对安全事故调查分析的目标包括三个层次：查找原因、理顺关系、分清性质与责任。结合“7·23事故”的调查分析，分析三个层级目标的差异。

1.查找原因。从环境、人员、技术、制度等角度调查事件发生的基本诱因。首先，从环境角度的分析需要考察地形、天气等因素。其次，从人员角度的分析涉及到个体、群体、组织三个层次，其中，个体层面需要考虑机车司机、列车长、调度指挥者、铁路维修者以及管理者等自身因素；群体层面需要考虑责任承担者、利益受害者以及协调者等；组织层面需要考虑铁道部、公安消防等不同管理部门。再次，从技术角度的分析通常包括制动装置、自动闭塞系统、故障导向安全失灵等技术环节。最后，从制度角度的分析涉及动车车次安排、机车司机轮岗、铁道运营维护等。

2.理顺关系。理顺关系是调查分析的难点之一。理顺关系具体是指理顺环境、人员、技术、制度等不同要素之间的关系。要素之间的排列组合构成一个庞大的复杂系统。在“7·23事故”中，涉及人与人、人与动车、人与信息、人与技术、人与制度、技术与技术、制度与制度等等之间的关系。这些关系之中都蕴含着激化事故升级的可能性，因此需要进行系统的排查。例如，人与信息之间的矛盾聚焦在信息发布准确性与及时性方面；技术与技术之间的矛盾聚焦在制动装置、自动闭塞系统、故障导向安全失灵等有效衔接的方面；制度与技术之间的矛盾聚焦在动车时速的规定与动车技术能力的匹配性等方面。

3.分清性质与责任。事故调查的一个重要内容就是在以上调查分析的基础上分清事故的性质，如人为或技术原因，系统原因或偶然因素。一般情况下事故调查中的责任包含事发责任、事中责任以及事后责任。事发责任是指造成“7·23事故”的直接责任人或者责任主体所应承担的责任；事中责任是指救援过程中的行为人、信息发布主体、以及谣言制造者所应承担的责任；事后责任是指在善后赔偿处置过程中负责人所应承担的责任。例如，对列车残骸处置的科学性、对社会关切回应的及时性、信息发布的准确性、善后赔偿标准的合法性等都存在一定的责任主体，切实担负起每一项工作的责任才能保证事故调查的科学、合理和合法。值得注意的是，所有的事故都有产生的原因，但并不是所有的原因都一定能找到，也不是所有的事故都一定有相应的责任人。但不管怎样，通过事故调查分析，消除技术，人为，系统的各种隐患才是事故调查最根本的目的。

二、对我国安全事故调查机制进行分析评估的必要性

在信息化高度发达的今天，公众对相关事故原因及后续安全措施的落实有着高度的关切。“7·23事故”发生后，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化政务公开加强政务服务的意见》，提出要抓好重大突发事件和群众关注热点问题的公开，客观公布事件进展、政府举措、公众防范措施和调查处理结果，表明了国家对安全事故调查的基本态度。

在“7·23事故”发生的第二天，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》中“事故调查采取属地为主、分级调查，国务院及国家安全生产监督管理部门负责和组织特别重大事故调查”的原则，国务院副总理张德江宣布成立事故调查组。7月28日，温家宝总理对于此次事故调查做出了重要指示，特别强调事故调查组要“…通过现场勘查、技术取样、科学分析、专家论证，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论…要求事故调查处理的全过程要公开透明，接受社会和群众的监督”。最近，事故调查报告完成并公布，相关责任人也得到了处理。此次事故调查可以为完善我国目前事故调查分析工作提供有益借鉴。

（一）事故调查机构组成的独立性要求

事故调查组是事故调查分析的专门机构，成立事故调查组象征着事故调查分析活动的开始。在我国，由于缺乏严格的利益回避制度，事故调查组一般由代表不同利益主体的相关部门组成，对事故调查中的回避问题也往往只是从个人而非组织机构角度提出的。这种做法往往很难保证调查结果的客观中立。例如，在7月23日公布的调查组名单中，各个工作组均出现了主要相关责任部门（铁道部）的相关领导。现有监管部门和主管部门合作调查的方式虽然在专业性方面有一定的优势，但由于涉及行政主管部门的参与，给人造成裁判员和运动员合二为一的印象，使得事故调查过程和结果的客观性容易遭到公众质疑。8月10日召开的国务院常务会议调整事故调查组的构成，撤出了涉及事件的行政主管部门领导，表明了调查机构独立性的问题已经引起高度重视。

（二）事故调查目标定位的导向性要求

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条规定，事故调查组履行下列职责：“（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。”这一法律规定的核心是事故原因的查明及整改，以及事故责任的认定与问责，两者同等重要。然而，很多事故调查的天平更多地偏向了事故责任的认定与问责，对事故发生原因的调查往往变成了第二位。从近年来事故调查报告中可以看到，对事故有关责任人的问责及相应的党纪政纪处分所占的比重较大，而对事故发生的直接原因和间接原因的描述则较为笼统、简单，比较常见的原因包括“管理混乱、监督缺失、领导不力”等。因此，在进一步完善事故调查机制方面，我们面临着两种选择：一种是以澄清责任、严格问责为导向，那么事故的调查就会以对人的问责为中心，通过问责于人来代替对管理、监督等体制机制的完善；另外一种导向是以改善安全、避免事故为中心，更加重视对事故产生的各种原因进行分析，汲取经验教训，把改进措施作为相关部门、行业、企业的政策制定或形成标准的重要依据，并监督、跟踪这些措施的实施，避免同类事故的再次发生。我们认为在国内安全生产环境的现状下，中国的制度设计应该更加重视第二种导向，以期能够在较短的时间内使中国的安全生产有较大的改观。

（三）事故调查运作机制的科学性要求

在目标明确之后，事故调查的运作机制必须能从调查组成员构成、调查程序、调查时限等多方面保证调查的科学性和公正性。

首先，调查组成员的构成会影响调查结果。由于事故原因的复杂性，事故调查不但需要调查组成员在专业领域有丰富的专业知识，同时也需要在事故调查本身有足够的经验积累。从“7·23事故”调查组的构成看，成员是来自中国科学院、中国工程院、北京交通大学、国家电网等国内研究机构、高等院校的知名专家、教授。虽然这些专家在专业和研究方向上涵盖了铁路车务、工务、电务、供电以及高铁、动车组、行车设备、接触网设备、行车组织等领域，但他们是否具有足够的事故调查经验并不清楚。此外，调查组成员还包括相关部门的行政领导。这种安排也有可能对调查的科学性和公正性有不利影响。一方面，领导能投入事故调查的时间和精力有限；另一方面，出于各种部门利益的考虑，行政领导往往对事故责任的归属更加关注，而对事故的原因关注不够。此外，对于公众高度关注的事件，也可以考虑在调查组安排少数有声望的社会观察员，对调查过程起到监督作用。

事故调查的程序一般根据具体事故的特点确定。在这一方面值得一提的是事故调查的时间期限。目前根据我国《铁路交通事故调查报告》第四十二条规定，特别重大事故的调查期限为60日，最长时间不超过120天。与国外惯例相比，这一要求过于苛刻。调查时间的限制必然会影响调查工作的质量，最终影响调查结果的科学性。国外重大事故的调查，并没有严格的时间限制。如1988年洛克比空难的事故调查花费了10年时间；2005年日本福知山线列车出轨事故调查用了两年多时间；1998年德国高铁事故的调查和审判用了5年时间。

三、国外安全事故调查分析的主要特点与启示

发达国家非常重视对安全生产事故的调查分析，最初的事故调查机构多是部门内的机构，然而，这种单一部门内事故调查的做法遭到了各种批评[3]。同时，早期的事故调查侧重技术调查，比如对空难事故的调查侧重导航、通信和可靠性方面的技术问题。随着对事故调查认识的不断深入，不少国家成立了新的事故调查组织和法律机构，或者将这一任务交给了现有的独立调查机构，重视对技术、管理等多方面的调查。同时，现代安全事故调查也开始关注公众参与以及信息沟通和传播。综观国外生产安全事故的调查方式，主要具有以下特点。

（一）设有独立的事故调查机构

独立事故调查机构的设立有两种类型：一是在国家层面设立单一的融合各部门职能的调查机构，如美国、荷兰等国设有独立于交通运输部门的事故调查机构。这种模式在部门资源共享、历史事故共因分析、调查技术共享等方面有一定的优势。以美国的事故调查机构为例，1967年，交通运输部（DOT）统一了所有具有交通运输职能的部门，成立了国家运输安全委员会（NTSB）负责事故调查NTSB是在1926年《商业航空法》下成立的，负责调查航空事故的原因。1940年，民用航空安全委员会成立后承担了航空事故调查的职责。1967年后，NTSB负责的事故范围涵盖了航空、海运、管道、铁路运输以及和危险品运输相关的事故。

。1974年，国会将国家安全运输委员会从交通运输部分离，作为一个完全独立的实体履行事故调查职责，负责对运输安全系统缺陷的调查，以此来保证公众对运输安全的信心。在荷兰，对独立调查重要性的认识已经从原先单一的交通运输部门发展到其他相关部门，独立调查的范围覆盖了交通运输、企业生产、国防、自然灾害、环境和健康等多个领域。

二是在单一的运输部门下设立的多个国家参与的事故调查委员会。如空中运输事故调查委员会（ATAIC），该机构是独联体跨国航空委员会下的一个专门小组，由12个前苏联成员国组成。由于交通运输跨国跨境的特点，类似的事故调查部门形式在欧洲也备受推崇，如2000年，欧盟的欧洲安全、可靠性和数据协会（ESReDA）设立了特别专家小组负责事故调查工作，范围涵盖交通运输、危险物质的生产过程和储存、能源生产方面[4]。

（二）技术调查和司法调查分离

独立的事故调查机制不仅表现在机构的独立上，同时还应该包括技术与司法调查的分离以及明确独立性的法律地位等多个方面。二战末期，美国、加拿大、英国发起建立的国际民航组织明确提出了将技术调查和司法调查分离的事故调查机制：技术调查只涉及事故的技术原因，而司法调查则对职责和责任予以认定[5] 。其中，工程司法鉴定（forensic engineering）则关注事故调查中用于诉讼和追责的技术失误和事实发现[6] 。

英国的海事调查分为安全调查和行政调查，由不同的部门海事调查委员会（MAIB）与英国海岸赞备队（MCA)行使。MAIB海事调查的目的是查明事故发生的客观环境和事故原因，主要是技术调查。分清事故损失赔偿资任或追究当事人的责任不是海事调查的目的。 “MCA在法律授权下同样具有海事调查的职能，与MAIB不同的是，海事调查仅有一个目的，即弄清船舶违反了那一条规定，通过对船舶违反规定的调查，包括对船舶发生事故的调查，确定船舶的具体违法违规事项，根据违规的程度是否人为因素和导致结果的程度来决定采取何种处理办法，其目的是为了维护海上安全和通航秩序，防止海洋污染。”[7]

（三）重视明确科学的调查目标

各国的事故调查机构都具有明确的目标。瑞典事故经验教训学习中心（NCO）将对事故的系统学习总结为“从事故中学习经验就是向所有需要相关信息的人员提供事故原因、损失和后果的信息，从中提炼、组织和分析事故所带来的知识。目的是阻止类似事故的再次发生，从而减少损失，提升工作生活的安全性”[8]。事故调查的目的是为了实现更好的安全管理，因此从事故调查转向安全调查，意味着将单个事件分析融入系统分析，从系统的角度管理生产安全。NTBS认识到各种交通安全事故复杂性，把事故调查的任务定为查找事故的可能原因，而不是事故的确切原因。

美国“9.11”恐怖袭击事件调查分析的目的包括：“调查有关‘9.11’恐怖袭击事件的事实和原因；对政府机构和其他机构围绕‘9.11’恐怖袭击事件调查所获得的事实和各种情况进行确认、评估和报告；对与‘9.11’恐怖袭击事件相关的准备、响应和处置等工作进行彻底和完全的问责性评估；向美国国会和总统提交有关防止恐怖袭击方面的改进和完善措施。”[9]

（四）注重法律法规支持和依据

严格的法律法规是保证事故调查机构合理合法开展调查工作的前提。1974年，美国通过了《独立调查委员会法案》，声明NTSB有权做出可能不利于运输职能机构或其官员的结论和建议，同时进一步强调“没有一个联邦部门能行使这一职能，除非其完全独立于其他美国机构”[10] 。欧洲Seveso II指导条例明确了危险物重大事故的控制问题[11] 。各国也有自己的事故调查法律法规，如瑞典的事故调查法令（1990:712）和条例（1990:717）、挪威的公诉条例（1985年6月28日）和海事调查员指南（1998年8月19日）、英国的铁路事故调查标准GO/RT3434/3和质询方式（1997）等。

（五）强调管理和技术机构支撑

在事故调查的管理方面，美国的NTSB在20世纪50年代形成了事故调查的多部门小组方法（Go-Team concept），将专业调查人员分为12个技术小组，但最终由NTSB负责分析事实，得出结论并提出建议。在调查过程中，运营部门不能参与调查。在实地调查和关键事实信息收集阶段，调查小组会在每天的进程会议上分析处理数据，随后由委员会官方发言人召开新闻发布会，公布相关信息。在现场调查阶段结束后，委员会通常会利用6-9个月的时间分析数据，最后形成报告。这其中包括召开公众听证会、在华盛顿召开会议草拟报告、确定事故的可能原因并提出安全建议等。

同时各国注重调查技术支撑。如2000年，为了加强技术实力和普及调查技能，NTSB在乔治华盛顿大学的弗杰尼亚校园成立了NTSB研究院，2006年10月1日改名为NTSB训练中心[12] ，为所有政府和企业调查人员提供有关调查技术和方法方面的培训课程。

（六）注重对事故信息的积累与分析

许多学者和政府管理人员已经注意到了操作失误、小事故和重大事故之间的关系。例如，按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。基于此，美国、欧盟等一些国家和地区也已经开始建立健全原有的事故报告机制，如欧盟1984年建立并不断更新的重大事故报告系统（Major Accident Reproting System，MARS），欧盟及OECD成员国家都使用这一系统来报告安全生产事故；德国于1993年建立了与MARS兼容的生产安全事故报告系统（ZEMA）；瑞典道路管理部门建立了瑞典交通事故数据获取系统（STRADA）。

四、我国安全事故调查机制的改进策略

安全生产事故的调查是一项系统工程，事故调查组的目的与调查准则、调查组的组成以及内部或国际程序和规则的使用都会影响事故调查的效率和质量。在转型期中国事故高发的社会环境下，借鉴国际较为成熟的事故调查经验，改进我国生产事故调查机制有着重要的现实意义。下面我们就完善我国生产事故调查机制提出几点建议：

（一）明确事故调查分析的重点

重大事故调查分析的目的往往是多元的。首先，对事故进行客观公正的调查分析，是责任归属、纠纷处理以及补偿分配的基础，也是对事故当事人法律责任、行政责任、领导责任等进行追究的依据。其次，事故调查要分析导致事件产生的各种自然及人为的诱因，以便各方吸取教训，从技术、管理、组织机构及运作程序等方面加以改进。第三，调查分析本身的客观公正、调查过程的有序公开及其结果的及时公布也是澄清、消除各种传言与不实之词，重获社会和公众信任的最好办法。

在这些目标中，最重要的还是通过事故调查分析，查找应对过程中的问题与薄弱环节，并明确事故发生的责任性质，总结经验，吸取教训，为下一次应急处置和有效预控提供有益借鉴。当不同目标发生冲突时，往往要明确具体事故调查的重点，在有限的时间、人力、物力等调查资源约束下尽可能保证核心调查目的的实现。

（二）保证调查工作的科学性和独立性

相对独立的专业性事故调查机构是提供调查分析独立性和科学性的一种制度安排，是保证事故调查质量的关键。我国应当考虑设立类似美国NTSB的相对独立调查机构，一方面可以保证调查的独立性和科学性；另一方面也可以积累经验和能力。这种机构独立于政府相关职能部门，直接受上一级政府的领导，具有高度自主权，从结构、职能、组织上完全独立于负责运营、规制或监督的机构、部门或公司。这样的调查机构必须具有足够的专业性事故调查专家来参与调查分析，从而确保能够科学理性的分析事故产生的原因。同时，在社会公信力往往受到质疑的情况下，也需要提高公众和民间组织等社会力量在调查分析工作中的参与力度。此外，对这种机构本身的监管也需要上级部门和社会的全面参与，每隔若干年对机构的运作和效率进行全面的评估。

（三）对事故调查进行科学分级和管理

由于安全事故的发生情况往往比较复杂，涉及的环节和利益相关方比较多，加之公众的舆论压力，重大事故调查工作必须认真仔细，调查工作的结论必须经得起历史检验，调查结果的发布应当尤其慎重。为此，建议将调查工作和结果发布分成两个阶段：第一阶段为初步调查。侧重调查事故产生的直接技术与管理原因，尽早公布阶段性结果，并促进相关部门及时整改。第二阶段为深入调查阶段。侧重对事故产生的深层次原因做出更加系统的分析，对事故应急救援处置过程进行分析评估，不对调查组的工作时间设限，制定分阶段事故调查工作计划表，争取发布详细报告。这样，也可以使得调查组能够更加深入地分析事故产生的各种原因，回应社会各方对事故背后体制机制及处置过程本身的各种质疑。

（四）重视调查过程中的舆情管理与信息公开

事故的调查一方面面对着受害者家属和公众急切想知道真相，并希望相关责任方尽快得到严惩的情绪，另一方面调查过程本身又需要一定的时间，这就要求事故调查部门在进行独立、权威、专业调查的同时，应积极管理并关注相关信息和舆情。调查组应适当吸纳新闻信息传播方面的专业人员，开展有组织、有计划、有针对性的信息管理和舆论引导工作，避免各种舆论对调查工作的干扰。同时，严格要求调查过程所涉及的各事故牵涉方（特别是相关管理和运营部门、设备提供商等），在得出相关调查结论之前，不得就事故原因和责任归属对外发表相关不实或开脱性言论。最后，在调查分析结果得出后，及时向全社会公布。

（五）关注对事故调查经验教训的采纳及应用

回顾2008年“4.28胶济铁路特别重大交通事故”，铁道部提出重点抓提速、提速管理不善等教训已跃然纸上，专家虽然也提出了加强检测监控体系、规章制度体系、安全防护体系的建议，但却没有后续的监督落实报告。反观美国NTSB，自1967年独立负责交通运输事故以来，已经向2200个单位和个体发布了12000份安全建议，其中58%直接针对美国运输部门，并要求其在90天内对每一条建议所采取的行动做出说明，如果不采纳某些建议，需要说明原因。事故调查希望还原事实真相，找到问题发生的技术、管理、体制等各方面的原因，其最终目的是使得我们的社会能够从中学习，避免此类错误的重犯。因此在事故调查部门提出事故报告的结论和具体建议后，相关的政府主管或监管部门应该对相关领域的企业或组织起到检查督促作用，确保建议的全面落实，这样才能够保证将事故的惨痛损失和血的教训转化为社会进步的知识和动力。

［参考文献］

[1] 国家安全生产监督管理总局调度司数据，http://wwwchinasafetygovcn/newpage/Contents/Channel_4181/2011/0113/121258/content_121258htm.

[2] 张玲，陈国华. 国外安全生产事故独立调查机制的启示[J]. 中国安全生产科学技术, 2009, 5（1）：84-89.

[3] Stoop J.,Dekker S., 2011. Are safety invesitgations pro-active?. Safety Science, doi:101016/jssci2011.03.004.

[4] Roed-Larsen S., T. Valvisto, L. Harms-Ringdahl, C. Kirchsteiger. Accident investigation practices in Europe-main responses from a recent study of accidents in industry and transport[J]. Journal of Hazardous Materials, 2004, 111:7-12.

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[8] Lindberg A.K., Hansson S.O., Rollenhagen C., Learning from accidents —— what more do we need to know? Safety Science, 2010, 48:714-721.

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[10] Baxter Terry. Independent investigation of transportation accidents. Safety Science, 1995, 19:271-278.

[11] Seveso II指导条例， 96/82/EF，1996年12月9日.

[12] http://wwwntsbgov/about/historyhtml.

来源：《国家行政学院学报》2012年第2期