全面癌痛评估表
简明疼痛评估量表
姓名： ____________ 出生日期： ____/_____/___ 性别： 女性 男性
电话： ____________ 记录日期： ___/_____/___
一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ? 1 ．是 2 ．否
二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X 。
三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 您能想象的最痛
四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 您能想象的最轻
五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 您能想象的最痛
六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 您能想象的最痛
七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 ?
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八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ?
0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％ 无缓解 完全缓解
九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。 A ．日常活动
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 B ．情绪
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 C ．行走能力
0 1 2 无影响 D ．日常工作
0 1 2 无影响 E ．与他人的关系
0 1 2 无影响 F ．睡眠
0 1 2 无影响 G ．生活乐趣
0 1 2 无影响
3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 6 7 8 6 7 8 6 7 8 6 7 8 6 7 8 完全影响 9 10 完全影响 9 10 完全影响 9 10 完全影响 9 10 完全影响 9 10 完全影响