委托代办解除合同申请书

收件盖章

□客户亲办□委托代办□邮寄

□传真(DM渠道使用)

申请日期

年

月

日

编号:POS/F0003

解除合同申请书

保险合同编号

□ S00 犹豫期内解除合同--撤保 □ S00 解除合同--退保

□ S01 解除合同-减少次被保险人

1. 合同解除后，您就失去了保险保障；

本合同自本公司收到您的申请书的当日零时起正式解除，本公司自本合同生效日起自始不承担保险责任。

本合同自本公司收到您的申请书之日起，保险责任即行终止。次被保险人姓名 次被保险人姓名

尊敬的客户，尊敬的客户，在您签下此申请书之前，在您签下此申请书之前，请仔细斟酌，请仔细斟酌，因为本合同解除后，因为本合同解除后，对您来说有以下损失：对您来说有以下损失：

2. 合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要按新投保时实际年龄计算保险费，年龄越大，保险费可能越高。3. 合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要考虑您的身体状况，若身体状况不佳，将会提高保险费率或被拒保。4. 合同解除后，如果您想再次投保，保险公司会根据条款的约定重新计算健康保险的等待期。5. 合同解除后，您所领取的退保金有可能比所缴纳的保险费少。撤退保原因（必填项）：□ 产品未能满足您的需要□ 服务未能满足您的需要□ 受传媒影响资金用途（必填项）：投保人姓名

手机

家庭电话证件号码

邮政

编码

工作电话

□ 打算购买海康公司的其他产品□ 打算购买其他保险公司的产品□ 移居国内其他地方/海外

□ 无法继续承担保险费□ 个人原因急用钱□

证件类型 □身份证 □护照 □军官证 □其他投保人通讯地址领款账号

省 市 （县/区）□原账号

□授权新账号（请填写以下内容，并同时提供含账户所有人姓名和账号的账户复印件）

填写本栏内容前,本人已阅读并同意《保险款项自动转账银行授权书》内容领款人为投保人填写栏

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1立授权书人开户行02(

本*版授权银行5授权账号.2书请

申保险合同约定的其他领款人填写栏（若领款人为未成年被保险人且无法开具银行账号，则立授权书人为被保险人监护人）同合

除立授权书人开户行解

*

授权银行

授权账号

若委托他人递交申请，若委托他人递交申请，请填写以下内容：请填写以下内容：

本人委托_______________证件号码_________________________________代为办理解除合同事项，该委托有效期为签署日后一周内。由此产生的后果由委托人承担，与贵公司无涉，并保证豁免海康人寿保险有限公司因上述行为引起的任何责任。

代办人与委托人关系 □寿险规划师/理财顾问/经代公司内勤/业务员/保全服务人员 □亲属 □朋友 □____________________

投保人

签名

被保险人或其监护人签名

领款人或其监护人签名

为了维护您的权益，请勿在空白申请书上签名。本人亲笔签名前请再次核对您填写的内容，所有保险责任以合同所载为准。

代办人签名银行、银行、机构保全、机构保全、经代公司营管处

名称、名称、寿险规划师代码

初审人员签名

*OBJTREQFORMF0003A01*

*OBJTREQFORMF0003A01*

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保险款项自动转账银行授权书

立授权书人，兹对海康人寿保险有限公司（以下简称海康人寿）授权如下：

一、立授权书人同意海康人寿委托授权银行，将下述保险合同项下保险款项，直接划付至本授权书指定 的保险款项给付账户（以下简称授权账户）内。

1. 保证立授权书人应为保险合同所规定各项保险款项的领款人。若领款人为未成年被保险人且 无法开具银行账号，则立授权书人为被保险人监护人。

2. 同意海康人寿不对授权账户的失窃或者冒领负责，授权账户失窃、丢失的，立授权书人应及时 至授权银行办理账户挂失手续； 立授权书人如因授权账户失窃或遗失等原因而终止使用该 账户，应及时通知海康人寿，在收到立授权书人正式书面通知之前，海康人寿对按保险合同 规定划付到该授权账户的保险款项不负责任。

3. 立授权书人仅对保险合同规定的保险款项具有受领权，对于立授权书人不具有受领权而获取的 保险款项，海康人寿有权向立授权书人索回。

4. 如该指定账户为信用卡账户，立授权书人已了解在进行信用卡取现时可能须按照发卡机构之规 定支付相应取现费用并由立授权书人承担该费用。

二、同意本授权书须经授权银行审核确认账户信息正确后方可生效，当立授权书人欲终止授权或变更 授权账户、联系地址时，须提前一个月向海康人寿递交书面通知。本授权书将持续有效直至出现 以下情况之一时自动终止效力：

1）立授权书人书面通知终止授权 2） 授权账户终止 。

若因该授权帐户之准确性而引起任何纠纷，均与海康人寿无关，由立授权人承担一切责任。

注： 注：

1. 1. 一份授权书只能对应一个保险合同号码. 一份授权书只能对应一个保险合同号码。一份授权书只能对应一个保险合同号码。

2. 2. 授权账户必须为立授权书人本人账户. 授权账户必须为立授权书人本人账户。授权账户必须为立授权书人本人账户。若因该账户之准确性而引起任何纠纷，若因该账户之准确性而引起任何纠纷，均与海康人寿 无关， 无关，由立授权书人承担一切责任及损失。由立授权书人承担一切责任及损失。由于账户原因导致的转账时效性问题也由本人承 担一切后果。 担一切后果。

3. 3. 请根据要求提供同时含账户所有人姓名和相对应账号的账户复印件. 请根据要求提供同时含账户所有人姓名和相对应账号的账户复印件（请根据要求提供同时含账户所有人姓名和相对应账号的账户复印件（存折、存折、银行卡、银行卡、 交易凭条或对账单等）。 交易凭条或对账单等）。

4. 4. 请填妥账户开户行信息. 请填妥账户开户行信息，请填妥账户开户行信息，以便更为及时和准确给付保险款项。以便更为及时和准确给付保险款项。

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