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:1005-2216(2007) 01-0023-03

子宫颈癌诊断与治疗的新进展

凌　斌

中图分类号:R71　　文献标志码:A

　　子宫颈癌的发病率呈现增高趋势, 以及发病的年轻化趋势, 使预防、诊断和治疗的形势更为严峻, 目前改善子宫颈癌患者的治疗效果, 关键还在于早期发现、早期诊断、早期治疗。因此, 近年来关于子宫颈癌的临床研究主要围绕着高危人群的筛查和早期诊断, 并强调个体化治疗和综合治疗。

1　子宫颈癌的诊断方法

多数中晚期子宫颈癌的病理形态显而易见, 诊断并不困难。但是, 对于早期子宫颈癌, 及其癌前病变的诊断至今依然是研究的重点, 目前采用的诊断方法主要是细胞病理学诊断、组织病理学诊断和关于HP V 感染的病因学诊断。

111　子宫颈脱落细胞学检查　子宫颈脱落细胞学检查是

子宫颈癌筛查的首选方法。巴氏涂片筛查历经半个世纪的临床实践, 对于早期发现子宫颈癌发挥了重要作用, 然而其假阴性率高达10%～20%以上。究其原因, 主要是传统的制片方法在制片时取得的子宫颈上皮细胞数量少, 并混有红细胞、黏液等, 导致病理医师诊断困难。近年来, 液基薄

作者单位:安徽省立医院, 安徽合肥230001

E 2mail:lingbin . ling@vi p. sina . com

・24・层细胞学检查可有效地弥补传统技术的不足, 是子宫颈脱落细胞学检查在制片技术上的重大进步, 能够搜集取材器上近乎所有的细胞、除去杂质、制成薄片、避免细胞堆积叠压, 提高了细胞学诊断的准确性。

巴氏5级分类法虽然简练, 但已不适应细胞学的发展。美国国家癌症研究所制定了Bethesda 系统(The Bethesda

Syste m, T BS ) , 由于T BS 能够作出更为精细的分类, 从而可

育功能的患者, 此类患者淋巴转移极低, 无需进行淋巴清扫。尽管脉管浸润被认为是子宫颈癌预后不良的重要因素, 然而, 有脉管浸润者对ⅠA1期子宫颈癌预后的影响目前尚无定论。有些学者认为既然脉管已经受累, 即使ⅠA1期子宫颈癌也应当接受根治性手术。ⅠA2期患者发生淋巴转移的风险达7%, 因此, 除有充分的理由需行保守治疗外, 均应接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术或放疗。对于有生育要求的患者, 经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术应是最佳的选择。近年来的研究发现, ⅠA2期宫颈癌患者的子宫切除标本中, 无脉管浸润者的淋巴转移的危险率更少, 有学者认为此类患者进行切缘阴性的宫颈锥切术即可。因此, 对于无脉管浸润的ⅠA2期宫颈癌患者进行根治性宫颈切除术或根治性子宫切除术是合理的, 而完全切除病灶的宫颈锥切术或筋膜外子宫切除术也是有效的, , 目前尚存在争议。

B A , 。ⅠB1、ⅡA 期宫颈癌标准手术治; ⅠB1和ⅡA 期(癌灶直径

ⅠB2期宫颈癌(癌灶直径>4c m ) 的复发率明显高于ⅠB1期, 初治方案包括:(1) 放化疗。(2) 根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术, 术后通常辅以放疗。(3) 新辅助化疗(3个疗程以铂类为基础的化疗) 后, 行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术, 酌情给予术后放疗或放化疗。近年来, 新辅助化疗在局部病灶>4cm 的ⅠB2、ⅡA 期宫颈癌治疗中的效果受到高度关注, 合理的新辅助化疗不仅可消灭微转移灶, 还可缩小肿瘤体积和范围, 降低肿瘤分期, 提高手术或放疗效果[3]。新辅助化疗后手术已成为中青年宫颈癌患者治疗方案的发展趋势。

ⅡA ～ⅣA 期患者接受以顺铂为主的化疗并予以同期放疗, 比单纯放疗明显提高患者的完全缓解率和生存期[4]。同期放化疗比顺序化放疗效果要好, 并且可以缩短总的治疗时间, 减少费用, 因此成为晚期宫颈癌的主要治疗方法。

ⅣB 期或复发宫颈癌的治疗应综合考虑初治方法、复发部位和范围、无瘤间歇期的长短、患者的全身状况等因素。对于术后局部复发者, 首选放疗治疗, 也可结合化疗来控制症状; 若病灶未扩展到骨盆壁, 可选择盆腔脏器切除术, 因

替代传统的巴氏分级。

112　子宫颈组织病理学检查　子宫颈癌的诊断依赖于组

织病理学检查结果, 由于子宫颈癌发生的多中心性, 诊断结果正确与否关键在于活检时能否获取子宫颈病变程度最严重的部位。传统的子宫颈多点活检的方法具有盲目性, 假阴性率可能高达50%以上。阴道镜是观察子宫颈的放大镜, 但是即使有经验的医师也不能仅藉阴道镜作出诊断, 其应用价值在于指导寻找可疑的病灶部位, 从而提高病理诊断的准确性。尽管如此, 采用阴道镜指导下的多点活检依然可能造成子宫颈癌的漏诊, 导致治疗延误, 或者手术范围不足, 显然, 对于高度怀疑子宫颈癌者, 采用子宫颈锥形切除, 到重视。阅片才可能使诊断基本正确后行快速病理诊断, , 无疑增, 。

113　人乳头瘤病毒(HP V ) 病原学诊断　在几乎所有的宫

颈癌标本中可检出HP V DNA, HP V 阴性者几乎无罹子宫颈癌之忧。因此, HP V 被确认为子宫颈癌发生的必要条件。高危型人乳头瘤病毒(HR 2HP V ) 的持续感染能够引发宫颈癌, 其中主要的13种HR 2HP V (HP V16、18、31、33、

35、39、45、51、52、56、58、59、68) 占98%以上。HP V 对子宫

颈高度病变筛查的敏感性可达80%～100%, 特异性达

98%, 阴性预测值几乎是100%。因此, 检测HR 2HP V 作为

宫颈细胞学检查的辅助手段有助于筛选子宫颈癌的高危人群, 旨在早期诊断宫颈癌。

2　子宫颈癌治疗策略

子宫颈癌治疗强调个体化, 根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案, 旨在增强治疗效果, 提高生存质量, 减少并发症。

ⅠA 期诊断必须依据冷刀宫颈锥切的结果, 处理应当在经验丰富的病理学专家配合下进行。微小浸润癌的淋巴转移率很低, 因此, 绝大部分不需做根治性手术。

ⅠA1期者可进行保守性治疗。对于无脉管浸润的ⅠA1

期者, 采用宫颈锥切术或单纯子宫切除术即可。若能保证宫颈锥切的切缘阴性, 对于有生育要求的年轻患者或要求保留子宫的患者, 可用治疗性的宫颈锥切术[1]。如果浸润性病灶被切除而宫颈上皮内瘤样病变(C I N ) 延伸至锥切的切缘, 必须进行重复锥切以切除残留的C I N 病灶、排除深部浸润性癌的可能。单纯子宫切除术, 适合于不需保留生

・25・

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以侵犯膀胱居多, 多采取切除膀胱为主的前盆腔脏器摘除术; 对于有全身远处转移病灶者, 宜予化疗为主的综合治疗以缓解症状。

3　HP V 疫苗的研究进展

HP V 疫苗分为两类, 即预防性疫苗和治疗性疫苗。采

用特异性的免疫接种方法预防和治疗HP V 感染及其所引起的恶性病变, 对预防和治疗宫颈癌有着十分重要的意义。

预防性疫苗的作用是诱导机体产生抗体预防HP V 感染。目前研究发现在真核或原核细胞中表达的L1主要结构病毒蛋白能自我组装成病毒样颗粒(VLP S ) , 而VLP S 类似真正的病毒样颗粒结构, 可以产生高水平的中和抗体。因而可利用重组L1和L2亚单位病毒结构蛋白, 自我装配成病毒样颗粒用于预防性疫苗的研究。预防HP V6、

HP V11、HP V16和HP V18感染的疫苗可使其感染率降低90%

[5]

。超过112万名的妇女接种疫苗后平均随访17个

月, 结果表明, 疫苗可预防100%的癌前病变, 而安慰剂组

21例发生了子宫颈癌。

HR 2HP V16/18早期表达的E6、E72216(2007) 01-0025-06

皮细胞转化最重要的癌基因, 因此, 针对要分为3种:(1) 载体DNA 中, , 在细胞内表达目的抗原, 持续诱发机体产生体液免疫和细胞免疫。(2) 多肽疫苗, 是将病毒编码的蛋白产物直接输注到体内以促发细胞毒性

T 淋巴细胞(CT L ) 反应, 从而对肿瘤细胞起杀伤作用。多

绝经过渡期分期研究的进展

陈　瑛, 林守清

中图分类号:R71　　文献标志码:A

　　青春期和绝经过渡期是妇女生殖轴明显变动的两个阶段。在青春期的发育过程中, 其分期的亚阶段较清晰, 对其认识较早, 临床上对青春期进行分期的Tanner/Marshall系统早已列入教科书中, 至今, 似乎无明显的异议。绝经过渡期在临床特征、内分泌学及生物学上的改变过程也包含不同的亚阶段, 然而对此尚缺乏相应的分期系统。与青春期相比, 对绝经过渡期研究展开较晚, 这是为什么? 除了对青春期较重视等社会因素外, 卵巢功能衰退早期表现的明显不规律性可能是影响分期研究的一个原因。随着更年期妇产科学科的发展, 对卵巢轴功能衰退过程及其临床问题的进一步认识, 与处理这些问题的进一步需求, 激发了对绝经过渡期分期的研究, 使之成为目前更年期妇产科的一个研究热点。众多研究已提示, 正确认识绝经过渡期的各个阶段, 以便对来自不同地区的研究采用统一标准, 提供一个可比较和交流的平台, 促进对卵巢轴衰退过程的研究。临床上, 将能帮助妇女认识所面临的生殖衰老阶段和指导医生给予恰当的处理。

肽疫苗具有安全性强和易于生产的优点, 但其较弱的免疫源性及主要组织相容性抗原(MHC ) 限制性是用于临床前必须克服的问题。因而肽类疫苗必须具备能被T 细胞识别的特异性抗原表位及免疫源性的特性。多肽疫苗部分已进入临床实验, 并取得了一定的效果。(3) 核酸疫苗, 就是把编码特定抗原的基因克隆到真核质粒表达载体上, 然后将重组的质粒DNA 直接注射到体内, 使外源基因在活体内表达, 刺激机体产生抗原特性的体液及细胞免疫反应。其优点是制备简单、安全、性质稳定, 但对裸DNA 疫苗而言, 其免疫源性并不满意。

尽管宫颈癌HP V 疫苗的研制已取得明显进展, 尤其是预防性疫苗已进入临床试验, 结果令人满意, 然而, 其远期效果及安全性如何仍需多中心长期跟踪研究, 因此, HP V 疫苗广泛投入临床使用尚需时日。

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作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科, 北京100730

通讯作者:林守清, E 2mail:shouqing_lin2003@yahoo . com. cn