最新18项医疗核心制度

医疗核心制度

二0一七年三月

目录

歙县昌仁医院 .................................. 错误！未定义书签。 医疗核心制度 ................................................... 0

医疗核心制度 ................................................... 1

一、 首诊负责制度 .............................................. 1

二、 三级医师查房制度 .......................................... 1

三、 疑难、危重病例讨论制度 .................................... 2

四、 术前讨论制度 .............................................. 3

五、 死亡病例讨论制度 .......................................... 4

六、 会诊制度 .................................................. 5

七、 危重患者抢救制度 .......................................... 6

八、 手术安全核查制度 .......................................... 7

九、 医嘱制度 .................................................. 8

十、 查对制度 ................................................. 10

十一、 医生值班、交接班制度 ................................... 14

十二、 手术分级管理制度 ....................................... 15

十三、 医疗技术准入管理制度 ................................... 16

十四、 临床用血审核制度 ....................................... 17

十五、 病历书写与管理制度 ..................................... 19

十六、 分级护理制度 ........................................... 22

十七、 抗菌药物分级管理制度 ................................... 25

十八、 信息安全管理制度 ....................................... 25

十九、 病历书写基本规范 ....................................... 28

二十、 电子病历基本规范（试行） ............................... 37

二十一、 住院病案质量标准 ..................................... 41

二十二、 出院病案排列次序 ..................................... 42

医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应及时治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊,诊断明确后及时转有关科室治疗；对已接诊的非本科疾病患者，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室；特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。如为非所属专业疾病或复合伤、多科疾病，应报告科主任、医务科或院领导及时组织会诊、协同抢救。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者应与所转医院联系安排后再予转院。

五、对群发病例或者成批伤员，首诊医师应首先实行必要的抢救，及时通知科主任、医务科或院领导分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

六、对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查、转科或入院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

七、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

为了保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，医院实行科主任或主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房负责制。各级临床医师应有效履行自己的职责，确保三级医师负责制的认真执行。

一、科主任或主任（副主任）医师查房，应有主治医师、住院医师和相关人员参加。科主任或主任（副主任）医师查房每周至少3次；对新入院非危、急、重症及疑难患者的首次查房应在其入院72小时内完成；对危、急、重症及疑难患者，科主任或主任（副主任）医师

应及时查房，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。并有查房记录。

二、主治医师查房每日1次；对新入院非危、急、重症及疑难患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见；对危、急、重症及疑难患者应随时查房，每日不少于2次。

三、住院医师对所管患者要全面负责；对非危、急、重症及疑难患者每日至少查房2次；危、急、重症及疑难患者随时观察病情变化并及时检查处理；执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师或科主任。负责检查医嘱执行情况。

四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、CT片、MRI片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

五、查房时应衣着整洁，佩戴胸牌，举止文明、行为端庄。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

六、查房内容

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急、危、重症、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果；提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急、危、重症、疑难、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、科主任或主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例的诊断和治疗；审查对新入院、急、危、重症、疑难患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

三、疑难、危重病例讨论制度

一、凡遇疑难病例；入院三天内未明确诊断病例；治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症病例；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症病例；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定病例；住院期间有医疗安全隐患以及其它需要讨论的病例；以临床教学为主要目的，诊断明确但临床少见或诊治过程中有较重要的教学意义病例。

均应组织会诊讨论。

二、讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论首先由主管医师详细介绍病史及各种检查结果；治疗组负责人结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的综合分析，提出诊疗过程中的困难和拟讨论解决的问题；其他有关人员可就病例的相关方面，结合文献作深入细致的分析讨论；会议主持者就该病例的综合病情，着重就患者的诊断、治疗难题的解决思路或者总结经验教训为重点，对讨论作出结论性总结，并组织实施。

三、多学科讨论或院级病例讨论，由经治科室科主任提出，医务科负责组织安排，讨论会由分管院长或医务科主持。讨论前主管医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料，作好充分的资料准备，必要时可提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

四、主管医师应作好书面记录，并将疑难、危重病例讨论结果记录于《疑难、危重病例讨论本》上。同时，主管医师应将病例讨论内容及时在病程记录中记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。《疑难、危重病例讨论本》中讨论内容要与病历记录相符。

四、术前讨论制度

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论最迟在手术前一天进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。凡需进行手术的病例，都应进行术前讨论。

一、Ⅰ、Ⅱ级手术，由治疗组内讨论，可在早会或查房巡视时，由科主任或主任（副主任）医师、主治医师询问和检查术前情况，制定手术方案、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

二、Ⅲ、Ⅳ级手术科室必须组织由科主任或主任（副主任）医师主持术前讨论。科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、新开展手术、复杂、疑难的手术（三级以上）；探查性手术；毁损性手术或者手术风险极大的疑难、危重患者；合并其它重要疾病患者手术；非计划再次手术及有其它特殊情况的手术；必须提请科室进行术前讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时，由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论，医务科或分管院领导参加。

均应组织会诊讨论。

二、讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论首先由主管医师详细介绍病史及各种检查结果；治疗组负责人结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的综合分析，提出诊疗过程中的困难和拟讨论解决的问题；其他有关人员可就病例的相关方面，结合文献作深入细致的分析讨论；会议主持者就该病例的综合病情，着重就患者的诊断、治疗难题的解决思路或者总结经验教训为重点，对讨论作出结论性总结，并组织实施。

三、多学科讨论或院级病例讨论，由经治科室科主任提出，医务科负责组织安排，讨论会由分管院长或医务科主持。讨论前主管医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料，作好充分的资料准备，必要时可提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

四、主管医师应作好书面记录，并将疑难、危重病例讨论结果记录于《疑难、危重病例讨论本》上。同时，主管医师应将病例讨论内容及时在病程记录中记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。《疑难、危重病例讨论本》中讨论内容要与病历记录相符。

四、术前讨论制度

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论最迟在手术前一天进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。凡需进行手术的病例，都应进行术前讨论。

一、Ⅰ、Ⅱ级手术，由治疗组内讨论，可在早会或查房巡视时，由科主任或主任（副主任）医师、主治医师询问和检查术前情况，制定手术方案、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

二、Ⅲ、Ⅳ级手术科室必须组织由科主任或主任（副主任）医师主持术前讨论。科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、新开展手术、复杂、疑难的手术（三级以上）；探查性手术；毁损性手术或者手术风险极大的疑难、危重患者；合并其它重要疾病患者手术；非计划再次手术及有其它特殊情况的手术；必须提请科室进行术前讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时，由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论，医务科或分管院领导参加。

四、急诊手术在术前准备时，由值班医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须向科主任汇报，科主任参加讨论。

五、术前讨论要认真和缜密，主管医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。科内、院内讨论病例应将相关讨论情况记录在《疑难、危重病例讨论本》中。同时应在科室《手术分级管理登记本》中登记，科主任审批签字。

六、主管医师应准确将术前讨论内容包括术前准备情况、术前诊断、手术指征、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的意外及并发症和相应的防范措施、术后观察、治疗事宜、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等记录在术前讨论记录中。讨论重点内容和结论性意见记录在病程记录术前小结中。

七、手术难度大、疑难、复杂、多科、新开展手术及特殊手术，科室组织术前讨论后，主管医师须填写《特殊、重、大手术申请报告单》，经家属同意签字，科主任审批报医务科审核后，方可实施手术。

五、死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例，应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内可结合临床诊治情况组织讨论。

二、讨论由科主任或主任（副主任)医师主持，全科医师均应参加，护士长必须参加，若护士长因公事不能参加，由护士长委托相关人员参加。

三、讨论由主管医师详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程，初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断，重点讨论诊疗工作中应吸取的经验教训和存在的缺陷，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。

四、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，应请医务科或分管院长参加讨沦，并将讨论初步意见交医院医疗质量与安全管理委员会讨论审核。

五、死亡病例讨论内容及结论应记录于病程记录和《死亡病例讨论记录本》上。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及具体讨论意见，小结内容包括最

后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

六、会诊制度

会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院多学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂的病症、怀疑病人的病情与其它科室的疾病有关或需要其它科室协助治疗、院内诊治困难者等均应及时申请会诊。

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3-5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或主任（副主任）医师、主治医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。会诊时由医务科、分管院长或申请会诊科室主任主持召开。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成

员、专家组成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

1、疑难、危重患者确因病情需要拟请外院专家来院会诊，由主管医师提出，经科主任同意，同时填写《院外专家会诊申请书》，经患者家属或监护人签字同意，报医务科批准。特殊情况须请示分管院领导批准。

2、拟请外院专家会诊被批准后，由科主任或医务科联系，发出邀请公函，联系具体事宜。如晚夜间急诊拟请外院专家会诊必须请示科主任、医务科或分管院领导，并随后补办相关手续。

3、邀请专家来院会诊可由医院派车接送。

七、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行抢救，一般由科主任或主任（副主任）医师负责组织并主持抢救工作。非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，或由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或主任（副主任）医师。重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、参加抢救的医护人员应有高度的责任感。对危重患者和临界患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，争分夺秒，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

四、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病情危重的原因、程度及预后、病危并签字，以利取得必要的理解和配合。

五、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加抢救工作的护理人员认真执行抢救医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主管医师。医师下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，执行护士应复诵一遍，经核对后执行，防止发生差错事故。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记已执行的医嘱和病程录，并加以说明。

六、严格执行交接班制度和查对制度，危重患者24小时应有专人负责。对抢救经过及各种用药要详细交待，各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与核查，避免医疗差错。上述物品经两人核对方可弃去。使用过的各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。抢救房间进行终末消毒。

七、如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由医护人员护送。

八、对危及生命的严重创伤需立即手术者，经紧急处理后，有关值班医师应安排患者送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。

九、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的患者，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科、分管院长汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科或分管院长汇报、备案。因临床需要，医务科及相关人员应及时到现场进行协调处理。

十、抢救室应制度完善，抢救器材及药品要齐全完备、性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。医护人员必须熟悉抢救用品的性能、数量、放置位置，熟练掌握各种技术操作规程，做到常练不懈。抢救室物品专为抢救患者设置，一般不外借，以保证应急使用。

八、手术安全核查制度

为加强我院手术安全管理，保障医疗质量，根据《卫生部办公厅关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》的规定，制定本制度。

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份

（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》（见附件）上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。

八、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。

九、医嘱制度

一、总则

1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

2、医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由执业医师以书面形式书写并签全名。非执业医师不能开医嘱。

3、医嘱书写要求：

(1)每项医嘱应当只包含一个内容。

(2)医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须注明时间，具体到分钟。

(3)医嘱必须书写完整、层次分明、内容清楚、格式规范、准确。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。

(4)医嘱单打印必须字迹清楚。

(5)医嘱不得涂改。如需取消医嘱，应当在医嘱单上标注“取消”字样，签全名并注明时间。

4、新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后半小时内开出，急诊患者、危重患者一般要求即时开出。一般医嘱在上午10点前开出。临时医嘱开出后应向护士交代清

楚。新入院患者，当天由主管医师根据病情开出医嘱并向护士交代清楚。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。

5、医师在医嘱单(或医师工作站)中下达医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应查对医嘱内容的正确性及开始执行时间，逐项核对、执行、签名并注明执行时间，不得擅自更改。

6、会诊医师意见、康复医师的康复医嘱、营养师的饮食建议等必须经过主管医师的认可并开出相应医嘱方可执行。

7、医师无医嘱时，护士一般不给病员做对症治疗，但遇抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予非药物治疗的必要处理，但应做记录并及时向主管医师报告。

8、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织总查对两次，并在医嘱核对本上签字。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班本上注明。

9、护士发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医师进行更改，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。对书写不规范的医嘱，护士需请开写者重新书写，经开写者签名后再执行。

10、医嘱单置于病历的规定位置，并按时间顺序，由下往上排列。

二、医嘱种类

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

1、长期医嘱：有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。

2、临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。

三、自动停止的医嘱

1、当患者转科或转入／转出ICU时所有医嘱即自动停止，转入科室医师必须审核后，重新开具医嘱。

2、一旦患者进行手术（包括分娩后），所有术前医嘱自动停止，医师须重开术后医嘱。

四、电话医嘱、口头医嘱与长期备用医嘱(P．R．N)

1、医院禁止使用电话医嘱。

2、一般情况下，医师不得使用口头医嘱，只有在患者病情紧急而急需进行即时处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱。

3、对于医师下达的口头医嘱，注册护士必须复诵一遍。

4、下达口头医嘱的医师听取护士的复诵后，确认正确的，指示护士开始执行医嘱。

5、医师必须在抢救结束后6小时内补记病史（包括所下的口头医嘱），注明下医嘱时间和补记时间，并签全名。

6、长期备用医嘱(P．R．N)记录在长期医嘱单上。每次需要执行时，护士应提醒医师开具临时医嘱后，方可执行。

五、执行医嘱流程：

(1)医嘱处理护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对。

(2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。

(3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

(4)医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

(5)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医师反馈。

六、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医师确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医师应及时在临时医嘱单(或医师工作站)中补录所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿须经两人核对记录后方可弃去。

5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

十、查对制度

为了做好各项工作，避免差错，保证医疗质量和安全，医院实行特殊环节和特殊岗位的查对制度。各部门和科室应当根据“安全第一、质量至上”的原则，按照有关查对制度和岗位职责严格执行，确保工作无差错，保证质量与安全。

一、医疗查对

1．手术患者实行手术前，按《手术安全核查制度》执行。

2．各种治疗、诊断性操作前，操作者必须与患者或患者家属核对住院号、姓名、检查治疗部位、拟行操作名称无误后，方可实施。

二、医嘱查对

(1)医师在医嘱单(或医师工作站)中下达医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复后，

提交护士工作站；

(2)护士查对医嘱无异议后，执行医嘱并签名；

(3)医嘱录入和执行必须有第二者核准，核对者也应在医嘱单上签名；

(4)非抢救状态下不执行口头医嘱；抢救时，执行口头医嘱应复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对后记录在医嘱单上；

(5)医嘱之间不留空行；

(6)整理医嘱时，以斜杠划去空格，医嘱单每次整理后应有人核对并签名。

三、护理操作查对

(1)三看：看药物有无混浊变质，看药品的有效期，看安瓿有无裂痕：

(2)三查：操作前查、操作中查、操作后查：

(3)七对：对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间和方法；

(4)任何治疗操作都要二人核对，在联合用药时，应注意药品之间的配伍，不了解的及时查询或询问，药品名指示不清的不能使用：

(5)发药或注射时要带执行单，核对患者的住院号、姓名，如患者有疑问，应核准后进行操作；

(6)各种皮肤试验之前都要询问有无过敏史；

(7)使用麻醉药、精神类药时，要经过反复核对，根据要求使用后保留安瓿至领回已使用的药品。

四、输血时查对：三查十对

(1)三查：检查全血的外观，血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格等血液质量；检查血液是否在有效期内；检查输血装置是否在有效期内，是否装有滤器，外包装有无破损；

(2)十对：住院号、床号、性别、年龄、献血者的条形码、受血者姓名、ABO和Rh(D)血型、血袋号码、交叉配血报告单和待输血液之间是否无误及输血的剂量和种类，准确无误方可输血。

五、手术查对

(1)术前一天，做好患者的术前准备，认真核对手术医嘱、腕带信息；

(2)手术当天，病房护士完成《手术患者与病房交接记录》；

(3)手术室护士接患者时根据通知单、病历、腕带和病房护士共同核对患者的姓名、住院号、床号等信息；

(4)手术室护士携带病历和手术所需物品护送病人入手术室，根据病历、腕带和患者核对姓名、床号、住院号、拟手术名称和所带物品及术前确认事项，并核对《手术患者与病房交

接记录》并签字确认；

(5)患者进入手术室后按《手术安全核查制度》执行。

六、手术室查对

(1)手术前共同执行《手术安全核查制度》核对程序并记录；

(2)手术护士在整个手术过程中要对病人的情况、手术中使用的器械等、手术后病人的一般情况进行评估并记录；

(3)任何手术都必须采用二人三遍法核对手术器械，关闭体腔、颅腔前后，洗手护士与巡回护士必须采用二人三遍法共同核对：纱布、缝针、脑棉，确认无误后方可关闭并记录；

(4)手术中的各类标本由医师填写病理单，经护士核对签名确认后由专人送病理室。病理室确认并签名在“病理送验记录本”上。

十二、麻醉查对

1、在开展以下工作之前，麻醉科参与此项工作的员工必须遵守患者信息核对制度。

(1)在进行手术麻醉前；

(2)手术之外的麻醉科参与的诊疗前；

(3)麻醉科参与的输血操作前；

(4)麻醉科参与的交接班之际；

2、手术之外的麻醉科参与的诊疗工作包括以下内容：麻醉前评估、诱导前再评估、麻醉后评估、无痛内镜检查、紧急气管内插管、麻醉相关会诊；

3、麻醉科参与的输血前，麻醉医师及手术室护士必须共同核对患者信息及血制品的信息是否吻合。

4、交接班包括术中、术后转运至病房、术后转运至ICU的交接班。麻醉科员工应主动核对患者的主要信息，主要包括患者姓名、腕带信息、手术名称、麻醉方法等。

5、麻醉科员工参与患者信息核对时，必须遵守以下原则：

(1)对于无认知障碍的患者，必须与患者本人、主管医师进行核对；

(2)对于儿童和认知功能障碍的患者，必须与患者家属、主管医师双方进行核对；

(3)核对内容包括：姓名、腕带（佩带的情况下，必须进行核对）、麻醉相关的诊疗内容；

(4)紧急气管内插管等抢救工作时，如无家属在场，也必须在主管医师或主管护士的现场直接指认下进行抢救操作；

七、供应室查对

(1)对各部门调换的物品要认真清点数字，检查器械有无损坏，如发现物品缺少，应及时退回并与对方共同核对调换单数目。对病房的自备包，需检查包布是否清洁、无破损，包布

外有无物品名称，有效起止日期，灭菌指示带，签名；

(2)对各种消毒包，必须查对有无灭菌指示带；

(3)每天由专人负责清点和检查夜班急救用品柜内物品数量是否正确，是否在有效期内，如有缺少或过期及时补足或更换，保证抢救物品的供应；

(4)每天高压消毒灭菌后，要有二人核对有效期及灭菌指示带是否变色，包布有无破损，清点各类消毒物品的周转数，如有缺少及时查明原因，保证供应；

(5)发消毒物品时，要再次确认有效期、物品名称、灭菌指示带是否变色，并与对方当面点清数字，不得有误；

(6)一次性无菌物品也按上述查对制度执行。

八、标本采集查对

(1)采集标本严格遵医嘱执行；

(2)标本采集查对按护理操作查对制度；

九、检验科查对

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、床号、姓名。

十、病理查对

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位、科别、床号、姓名。

七、放射科

1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、床号、姓名。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声检查等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、床号、姓名。

十三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

十四、输血查对制度

按《临床输血管理实施细则》相关规定执行。

十一、医生值班、交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师，三线值班人员为科主任或主任（副主任）医师。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应提前15分钟接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请科主任指导处理。遇有需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务科或分管院领导。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线医师、科主任可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危

重患者情况及尚待处理的问题。

十二、手术分级管理制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际情况，制定本办法。

（一）手术分级

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：

1、Ⅰ级手术是指风险较低、手术过程简单、技术难度低的普通常见小手术；

2、Ⅱ级手术是指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的各种中等手术；

3、Ⅲ级手术是指风险较高、手术过程较复杂、技术难度较大的手术；

4、Ⅳ级手术是指风险高、手术过程复杂、技术难度大的各种重大手术。

二、手术医师分级

1、甲等资质：主任医师、副主任医师临床工作年限≥3年或主治医师临床工作年限≥10年，并有相应的临床工作能力。

2、乙等资质：副主任医师或主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力。

3、丙等资质：主治医师或住院医师≥3年，并有相应的临床工作能力。

4、丁等资质：取得执业医师资格的住院医师3年以内，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围

1、甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。

2、乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ级手术，特别优秀者可经科室考核，医务科审核批准可开展新手术或引进的新手术。

3、丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ级手术。

4、丁等资质：具有Ⅰ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ级手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须符合专项手术的准入资格规定，不得超过卫生部医疗技术目录执业。

四、手术审批权限

1、Ⅰ、Ⅱ级手术：原则上经科室治疗组术前讨论，由科主任或治疗组长审批。

2、Ⅲ、Ⅳ级手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，值班医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师或医务科汇报，不得延误抢救时机。

3、特殊、重、大手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字审批，填写《特殊、重、大手术申请报告单》报医务科或分管院长审批。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：

1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；

4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、可能导致毁容或致残的手术；

7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

8、新开展的手术；

9、重要器官切除。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

十三、医疗技术准入管理制度

一、新技术、新项目是指因业务发展需要，在本学科专业范围内或在本院内首次应用于临床的诊断和治疗技术或院内未曾开展的诊疗技术项目。必须具有实用性、创新性、科学性等条件。

新技术、新项目包括以下项目：

1、使用新试剂的诊断项目；

2、院内未曾开展的第一类诊疗技术项目；

3、开展第二、三类医疗技术的申报及诊断和治疗项目；

4、创伤性的诊断和治疗项目；

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

6、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

7、与外单位合作的临床项目或邀请国内、市内专家来院进行示教性诊疗项目以及具有培训性质的诊疗技术项目。

二、开展新技术、新项目是衡量科室医疗质量和水平的重要指标之一。各科室在申报前，

应考虑现有设备、场地等基础条件及人员、专业等技术条件。临床和医技科室开展新技术时应当提交《新技术、新项目申报表》，申报表一式两份，分别留存医务科和科室备案。申报表主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容。还需要提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。

三、医务科接到临床、医技科室开展新技术申请报告后，对开展科室、人员等资质条件以及其他支撑条件做出评估，并做出书面评审意见。初审合格后，报请医院专家委员会审核、评估，经论证同意后，报请院领导审批,院领导审批后方可实施。如为第二、三类医疗技术的需上报上级卫生行政部门进行逐级审批。

医务科书面评审意见应当对下列内容进行评估：

1、技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；

2、技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；

3、科室、人员等资质条件以及其他支撑条件；

4、该项技术临床推广的实用性。

四、在实施新技术、新项目前必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案，在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。凡有可能对社会伦理道德产生影响的须经院医学专家委员会讨论通过方可实施。

五、建立新技术、新项目风险预警机制和损害处置预案

拟开展的新技术、新项目因技术复杂、操作难度大等，在开展过程中可能出现事先难以预料的情况。如一旦发生紧急意外情况，应立即启动应急预案并迅速上报医务科或院领导。

六、新技术、新项目在医务科审定可行后，方可提请财务科按收费标准核价，财务科核价后，提交院领导审批。对无收费标准的项目，应提请物价部门进行核价。

七、年终由所在科室将所开展的新技术、新项目进行总结，并填写新技术、新项目评奖申请表，上报医务科参与由医院专家委员会进行的年度评审，获奖项目予表彰和奖励。

十四、临床用血审核制度

为加强医院床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《医疗机构临床用血管理办法》卫生部令第85号，制定本规范。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和

血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由主管医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

五、临床医师执行《输血前评估管理程序》和《输血申请审批管理程序》，根据病情和实验室指标评估病人输血指征，严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

六、决定输血治疗前，主管医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，征得患者或家属的同意，并签署临床输血治疗知情同意书。《输血治疗同意书》入病历。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医院分管领导或者医务科批准后，可以立即实施输血治疗。

七、配血合格后，由医护人员到输血科血库、取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静

脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D、血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D、血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验、；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单交叉配血报告单、贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

十二、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科血库、填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点室、无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

十三、各科应当积极推行节约用血的新型医疗技术。

积极开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。

动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。

十四、积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

十五、加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。

十五、病历书写与管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写按照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）的要求，一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写（指定用其他颜色墨水填写者除外），内容要客观、真实、准确、及时、完整，规范，不得随意涂改。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病名称必须按照国际疾病分类ICD-10标准命名填写，手术与操作名称必须按照国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3中的标准填写。

五、病历具有严肃的法律性，具有重要的法律作用，修改其内容必须按卫生部《病历书写基本规范》要求进行，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

六、病历中入院记录、首次病程记录、术前谈话、术前小结、术前讨论、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、各类必备的知情同意书、出院记录、死亡记录、出院诊断证明等重要记录内容和医疗文书，必须由本院主管医师书写并签署全名。手术记录应由术者或第一助手书写；如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

七、病程记录是患者住院期间患者病情和诊疗过程的经常性、连续性的记录，由主管医师书写。轮转医师、进修医师、实习生书写的病程记录必须由本院有资质的医师及时签改。

1、入院记录应在患者住院后24小时内完成，由主管医师书写。普通患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱，首次病程录要求在患者入院后8小时内完成。

2、诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前、次要疾病在后，并发疾病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

初步诊断是指主管医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。入院时的诊断一律写初步诊断。写在入院病历末页中线右侧，由书写者签名。

入院诊断是患者住院后主治医师第一次检查所确定的诊断为“入院诊断”。必须在入院后48小时内完成，并注明日期、时间。写在入院病历末页中线左侧，由主治医师签名。

修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历末页中线左侧、入

院诊断的下方，并签名、注明日期。同时在病历中有相应的记录。

3、危重、急症患者主管医师应在3-5分钟内查看并处理医嘱，首次病程记录原则上应在2小时内完成；因抢救患者未能及时完成的抢救记录，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5、新入院病人连续记录3天病程记录，外科手术患者术后连续记录3天病程记录。

6、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时应有科主任或主任（副主任）医师查房记录，并加以注明。

八、对住院时间较长的患者，主管医师必须每月对其病情和诊疗情况进行阶段小结，每个月写1次阶段小结。

九、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应将外院的影像资料或病理资料复印，或请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

十、对转科患者转出科室应写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

外院转入本院的患者按新入院患者办理。

十一、出院（包括转院）记录是指主管医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

十二、死亡记录是指主管医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内完成。

十三、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

十四、病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据；病历是具有法律作用的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险理赔的证据。所以医院必须严格保管病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

十五、门（急）诊病历由患者方负责保管；门（急）诊留观记录由门诊观察室负责保管；住院病历归档前由所在病区保管（住院期间由护办室保管，出院后由主管医师和科主任保管），归档后的病历由病案室统一保管。

十六、出院归档前的病历应按归档病历顺序排列，所在科室应对归档前病历进行全面质量检查和评分，

十七、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、科室骨干、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医务科、病案管理人员，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或分管副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

十八、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十九、出院病历一般应在次月初归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

二十、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

二十一、患者转科时其病历应由转出科室派专人送至转入科室；住院运行病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定本科室人员或病案室人员负责携带和保管。

二十二、医务科和病案室根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的文件要求受理患者本人或其代理人复印病历的申请。

二十三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因职称晋升等需要报送病案的，须经医务科同意。

二十四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应到主管部门（医务科）办理相关手续，病案室予以协助。

二十五、发生医疗纠纷时，医院相关部门应当在患者或者其代理人在场的情况下共同封存病历，封存的病历可以是复印件。封存的病历由主管部门（医务科）负责保管。

十六、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

护士应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级红色标记、一级红色标记、二级绿色标记、三级白色标记）。

特级护理

分级标准：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理标准：

一、严密观察患者病情变化，测量生命体征，准确记录出入量；

二、根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应；

三、正确实施专科护理，预防并发症；

四、做好各种管道的观察和护理；

五、安全护理措施到位，防止意外事件发生；

六、严格进行床头交接班；

七、根据患者的病情，适时进行健康宣教；

八、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适：

1、患者清洁：每日整理床单位，面部清洁，口腔护理各两次，每日梳头、会阴护理，足部清洁各1次，每日2-3日床上擦浴1次；每周洗头1次；根据患者情况完成指（趾）甲清洁，协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁的护理。

2、每2小时协助进行患者翻身，拍背及有效咳嗽。必要时完成床上的移动，压疮预防及护理等工作。

3、协助患者进食、进水（禁食患者除外）。

4、为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。

一级护理

分级标准：因治疗期间病情需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；日常生活照顾完全需要他人提供的患者。

护理标准：

一、晨、晚间护理，整理床单位。

二、每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征；

三、根据医嘱，正确实施治疗，看护输液，帮助患者服药；

四、根据病情实施基础护理：如口腔护理、压疮护理、会阴护理等；

五、提供专科护理：如管路护理、气道护理、并发症预防等，实施安全措施；

六、提供疾病相关的健康指导和康复训练；指导患者进行专科相关术前训练及检查前准备（如术前练习咳嗽、床上排尿、），指导康复训练；

七、提供生活照顾

1、维护患者仪表及仪容，在病情允许的情况下根据患者需求，帮助和协助更换衣裤、刷牙、淑口、洗脸、梳头、擦浴、足部清洁、每周一次洗头（需要时增加次数）、需要时修剪指（趾）甲、剃刮胡须；

2、满足患者营养需求：协助患者进餐、进水（必要时喂水喂饭）、注入鼻饲饮食；

3、保持患者舒适体位：根据病情帮助患者翻身、拍背、摆放舒适体位，保持患者肢体功能位，活动关节；帮助上下床、坐轮椅；

4、负责采集留取各种标本。

八、保持病室环境清洁整齐、空气新鲜，帮助整理私人物品放入柜内；

九、了解患者心理需求，疏导心理问题。

二级护理

分级标准：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；病情允许且自己有床上活动能力的患者；离床活动需要给予帮助的患者。

护理标准：

一、晨、晚间护理，整理床单位；

二、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征；

三、根据医嘱，正确实施治疗，看护输液，帮助患者服药；

四、根据病情实施护理和安全措施：如压疮护理、会阴护理、管道、气道护理、并发症的预防等；

五、提供疾病相关的健康指导和康复训练；指导患者进行专科相关术前训练及检查前准备（如术前练习咳嗽、床上排尿、），指导康复训练；

六、提供生活照顾

1、维护患者仪表及仪容，在病情允许的情况下根据患者需求，协助或督促患者更换衣裤、刷牙、淑口、洗脸、梳头、擦浴、足部清洁，协助或督促每周一次洗头（需要时增加次数）、需要时修剪指（趾）甲、剃刮胡须；

2、满足患者营养需求：协助或督促患者进餐、进水；

3、协助患者保持舒适体位：根据病情协助患者翻身、拍背、摆放舒适体位，活动关节，保持患者肢体功能位，；帮助上下床、坐轮椅；

4、负责采集留取各种标本。

七、保持病室环境清洁整齐、空气新鲜，帮助整理私人物品放入柜内；

八、了解患者心理需求，疏导心理问题；

九、根据专科特点做好相应的专科护理。

三级护理

分级标准：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。 护理标准：

一、晨、晚间护理，整理床单位；

二、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征；

三、根据医嘱，正确实施治疗，看护输液，帮助患者服药；

四、提供疾病相关的健康指导康复训练和安全措施；

五、提供生活照顾

1、维护患者仪表及仪容，督促患者更换衣裤、刷牙、淑口、洗脸、梳头、擦浴、足部清洁，督促每周一次洗头（需要时增加次数），修剪指（趾）甲、剃刮胡须；

2、关心患者营养需求：督促患者进餐、进水；

3、根据病情，指导患者取舒适体位；

4、负责采集留取各种标本。

六、保持病室环境清洁整齐、空气新鲜，督促整理私人物品放入柜内；

七、了解患者心理需求，疏导心理问题；

八、根据专科特点做好相应的专科护理。

十七、抗菌药物分级管理制度

参照卫计委《抗菌药物临床使用指导原则》及我院《抗菌药物临床应用管理》相关规定执行。

十八、信息安全管理制度

根据卫计委《医疗质量管理办法（2016年版）》制我院相关管理制度。

（一）总则

1. 为了保护医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和发展，保障医院信息工程建设的顺利进行，特制定本规则。

2. 本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。

3. 信息系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护信息系统的安全运行。

4. 信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。

5. 医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。

6. 网络中心主管全院信息系统的安全保护工作，网络中心工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

7. 任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害医院信息系统的安全。

8. 任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事违反国家法律法规，危害国家利益的活动，不得危害国家信息系统的安全。

（二）安全保护制度

1．信息系统的建设和应用，应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。

2．信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由网络中心负责制定和实施。

3．网络中心机房应当符合国家标准和国家规定。

4．在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知网络中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。

5．信息系统的使用部门和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。

6．对信息系统中发生的问题，有关使用部门负责人应当立即向网络中心工程技术人员报告。

7．在业务系统使用过程中如发现计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据，应及时通知网络中心，由网络中心予以确认解决。

8．在业务系统使用过程中如发现异常故障，应及时通知网络中心，对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由网络中心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接，扩大接入范围。

9．操作人员禁止更改计算机配置，禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件，不得私自使用任何外部存储设备，如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。

10．不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动，包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。

11．对违反本规则的用户，停止其网络联接，并给予严肃处理。情节严重者，将提交司法机关处理。

(三)安全监督

1．网络中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。

2．监督、检查、指导信息系统安全维护工作；

3．查处危害信息系统安全的违章行为；

4．履行信息系统安全工作的其他监督职责。

5．网络中心工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。

6．网络中心工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。

（四）责任

1．违反本规则的规定，有以下行为之一的，由网络中心工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机：

⑴违反信息系统安全保护制度，危害网络系统安全的；

⑵接到网络中心工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的；

⑶不按照规定擅自安装软、硬件设备；

⑷私自拆卸更改上网设备；

⑸出现问题未立即报告；

⑹有危害网络系统安全的其他行为。

2．违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医院处以经济处罚：

⑴在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的；

⑵私自拆卸、更改网络设备而造成危害的；

⑶ 向院外人员泄露口令密码而造成后果的；

3．利用终端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的

下列行为之一的，由医院处以经济处罚，并处以全院通报批评或停职检查：

(1)造成设备损害，处以所损坏设备价格十倍以上罚款；

(2)造成本站系统破坏，处以 1000 元以上、5000 元以下罚款。

(3)导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所造成直接经济损失的50%、间接经济损失的10%由个人负担；直接经济损失的10%、间接经济损失的5%由所在科室部门负担。

(4)在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。

⑸执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分。

（五）附则

本规则下列用语含义：

(1)计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。

(2)网络设备：指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。

(3)网络设施：连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。

(4)本规定的解释权由医院信息化办公室负责解释。

附件1：

十九、病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚

姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指主管医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写

本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由主管医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有主管医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由主管医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由

和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由主管医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和

手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指主管医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指主管医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，主管医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、主管医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，主管医师向患者告知输血的相关情况，

并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由主管医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚

易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

附件2：

二十、电子病历基本规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当

使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 实施电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章 电子病历的管理

第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章 附则

第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条 本规范由卫生部负责解释。

第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。

二十一、住院病案质量标准

一、有下列情况之一即为丙级病历：

1、首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果（16）；

2、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；

3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；

4、病程记录中连续两周及以上无记录内容（原有）。

5、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；

6、无术前讨论记录或手术者未参加讨论；

7、无手术记录或未在术后24小时内完成；

8、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；

9、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；

10、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；

11、体腔内手术无手术物品器械清点记录；

12、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；

13、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；

14、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；

15、无必备的知情同意书及授权委托书

16、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；

17、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；

18、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；

19、病历各种医疗文书整页缺失。

20、一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。

21、终末质控评分≤75分。

二、有下列情况之一者即为乙级病历：

1、一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录、72小时内无科主任或正（副）主任医师查房记录。

2、有创诊疗操作无记录

3、有会诊医嘱无会诊记录单。

4、疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。

5、有抢救医嘱无抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）。

6、患者住院时间较长(30天)无阶段小结

7、特殊、重、大、新手术无科室申请及医务处核准的批文。

8、请院外专家会诊或手术无科室申请及医务处核准的批文。

9、手术病例无术后病程记录（或未在术后即时完成）。

10、有病重、病危医嘱无病重、病危通知单。

11、死亡病例缺《死亡医学证明》（存根联）。

12、死亡时间记录不一致（包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录）。只要有一处时间不一致就是乙级病历

13、授权委托书亲属或关系人与授予权委托书签名不一致。

14、医嘱缺本院执业医师或护士签名。

15、缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。

16、法定传染病漏报（在临时医嘱上下医嘱，并出院登记表上注明）。

17、各种记录缺医师手写签名。

18、75分﹤终末质控评分﹤90分。

二十二、出院病案排列次序

我国最常用的住院病案排列是按资料来源排列次序。各部分病案记录的编排应按照日期的先后顺序,但患者在治疗期间与其出院后的病案编排顺序几乎相反,特别是护理记录及医嘱部分是按日期逆序排列。原因是患者治疗期限间,医师所要参阅的是患者最近的病情及其治疗措施,故将最近的记录放在最上面。患者出院后病案装订成册是永久性保存形式，故应按日期先后顺序编排。这里提出的病案内容的排序并绝对的标准，但它是根据“使用上的要求”这一原则进行编排的，这个“要求”是病案排列的目的，便于资料的参考和使用。

一、出院病案一般可分五个部分

1．病案首页

2．医疗部分医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录

3．检验记录各种检查化验的记录和报告单

4．护理记录护理人员对患者的观察、处置、护理所做的各项记录

5．各种证明资料如手术操作知情同意书、各种证明书等。

二、住院运行病历排列顺序

1、入院通知单

2、体温单（按日期先后逆序排）

3、医嘱单（按日期逆序排）

4、入院记录

5、病程记录（按日期先后顺序），包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转入记录、转出记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、有创诊疗操作记录等。遇有手术时，尚须填写术前小结）。

6、疑难病例讨论记录

7、授权委托书

8、医患沟通记录

9、自费项目知情同意书

10、术前讨论记录

11、重大手术审批单

12、手术同意书

13、麻醉同意书

14、麻醉术前访视记录

15、手术风险评估表、手术安全核查记录

16、手术护理记录单（手术物品清点记录）

17、麻醉记录

18、手术记录

19、植入医疗器械使用登记表

20、围手术期护理评估及交接单

21、麻醉术后访视记录

22、术后病程记录（另起一页）

23、病重（病危）患者护理记录

24、患者入院护理评估记录单

25、住院患者护理记录单

26、病人交接单

27、液体出入量记录单

28、住院病人使用一次性医用材料告知书

29、出院记录

30、死亡记录

31、输血治疗知情同意书、

32、特殊检查（特殊治疗）同意书

33、会诊记录（包括院外专家会诊申请单）

34、按病种付费协议书、临床路径表

35、医患协议书（包括住院病人须知）

36、病危（重）通知书

37、病理资料

38、辅助检查报告单

39、医学影像检查资料

40、医院感染发生率调查表

41、住院病历质量评定表

二、归档病案装订顺序

1、入院通知单

2、住院病案首页

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序），包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转入记录、转出记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、有创诊疗操作记录等。遇有手术时，尚须填写术前小结）。

5、疑难病例讨论记录

6、授权委托书

7、术前讨论记录

8、重大手术审批单

9、手术同意书

10、麻醉同意书

11、麻醉术前访视记录

12、手术风险评估表、手术安全核查记录

13、手术护理记录单（手术物品清点记录）

14、麻醉记录

15、手术记录

16、植入医疗器械使用登记表

17、围手术期护理评估及交接单

18、麻醉术后访视记录

19、术后病程记录（另起一页）

20、出院记录

21、死亡记录

22、死亡医学证明书（存根联）

23、死亡病例讨论记录

24、自费项目知情同意书

25、输血治疗知情同意书

26、特殊检查（特殊治疗）同意书

42、会诊记录（包括院外专家会诊申请单）

43、按病种付费协议书、临床路径表

44、医患协议书（包括住院病人须知）

27、医患沟通记录

28、病危（重）通知书

29、病理资料

30、辅助检查报告单

31、医学影像检查资料

32、体温单

33、医嘱单

34、患者入院护理评估记录单

35、住院患者护理记录单

36、病重（病危）患者护理记录

37、病人交接单

38、液体出入量记录单

39、住院病人使用一次性医用材料告知书

40、医院感染发生率调查表

41、住院病历质量评定表

注：同次住院多次手术，围手术期的病历表格按手术时间先后顺序分次排序。