第三节肾病综合征
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专业:护理学科:内科护理学 班级:2011级护理9-10班 授课时间:12月3日
时春红
长 沙 卫 生 职 业 学 院 教 案 纸
第三节 肾病综合征
教学重点:肾病综合征的护理评估内容、护理措施
教学难点:肾病综合征的病因、发病机理、病理生理
教学内容
一、肾病综合征的概述
肾病综合征是用以概括肾小球疾病中的一组证候群,尤其在儿童肾小球疾病中占70%~综合 90%,在成人中也占20%~30%。凡临床上具有大量蛋白尿(>3.5g/d)、低血浆蛋白(白蛋白 6.5mmol/L)等特征者,即可诊为肾病综合征。肾病 症在临床有原发性和继发性之分,本文主要叙述原发性肾病综合症。
肾病综合症归属中医学的“水肿”、“虚劳”等病证范畴。
(1)大量蛋白尿(大于3.5g/d);
(2)低蛋白血症(小于30g/L);
(3)水肿;
(4)高脂血症
简单记忆为“三高一低”
二、病因
(一)原发性:肾小球疾病
(二)继发性:系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、过敏性紫癜
三、常见病理类型
微小病变型肾病
系膜增生性肾炎
系膜毛细血管性肾炎
局灶节段性肾小球硬化
膜性肾病
四、临床表现
一、症状及体征
1.蛋白尿:24小时尿蛋白定量﹥3.5g,为本病的主要诊断依据。
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2.低蛋白血症:血浆白蛋白﹤30g/L,主要原因是自尿中丢失白蛋白。
3.水肿:病人表现为轻重程度不同的水肿,严重时可出现胸、腹腔积液、心包积液、颈以下水肿 及纵隔积液,以致呼吸困难。
4.高脂血症:血浆胆固醇、甘油三脂和磷脂均明显增高,低密度及极低密度脂蛋白浓度增加,高 密度脂蛋白正常或稍下降。
二、常见并发症
1.感染:常见为呼吸道、泌尿道感染,原发性腹膜炎。
2.血栓、栓塞性并发症:常见为肾静脉血栓、肺静脉或动脉血栓、肺梗死、周围静脉的血栓等。
3.循环衰竭或急性肾功能损害。
4.营养不良。
五、诊断要点
1.蛋白定量超过3.5g/d
2.血浆白蛋白低于30g/L
3.水肿
4.高血脂症
其中1、2两项为诊断所必须。排除继发性的病因和遗传性疾病,最好能进行肾活检,做出病 理诊断。
六、治疗要点
1.利尿
对激素敏感病例,使用激素后即可有很好的利尿作用。但对激素耐药或激素尚未起作用之前, 或因感染不能用激素治疗水肿严重者,可配合使用利尿剂。
(1)氢氯噻嗪和安体舒通,呋塞米和安体舒通联用可加强疗效。
(2)无盐白蛋白或血浆代用品。患儿血浆白蛋白<20g/L时,常伴有严重水肿,利尿剂作用 不好时,可先用无盐白蛋白0.5g/kg静滴,60分钟后再静脉注射呋噻米,也可用低分子右旋糖酐 每次5~10ml/kg,静滴,常可产生利尿作用。
2.预防和控制感染
感染是本病患儿最常见的合并症、死亡原因和复发诱因。出现感染症状时应选用有效的抗生 素治疗,并暂停用免疫抑制剂药物。预防接种应推迟到肾病完全缓解一年后进行。
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3.肾上腺皮质激素治疗
泼尼松为诱导肾病缓解的首选治疗。基本治疗原则:初量足、减量慢、维持久、个体化。常 用治疗方案分两阶段:
诱导阶段(足量治疗)。即大剂量每日分多次持续使用,以达快速疗效反应;
巩固阶段(维持治疗)。尿蛋白减少后用药量减少,间歇使用,以达到维持一定治疗效果和减 少药物副作用。目前国际及国内常用短疗程及中长疗程两种方案,国内多采用后者。
(1)短疗程方案。常用于单纯性肾病。泼尼松每日2mg/kg,每日总量不超过60mg.分3~4次给 药,疗程4周,如4周内尿蛋白阴性属高度敏感型,然后减为1.5~2.0mg/kg,隔日清晨顿服4 周,全疗程共8周。如在治疗开始4周以后尿蛋白才开始阴转属低敏感型,则由阴转日算起隔日 用药4周,总疗程12周。
(2)中长程治疗方案。用法:泼尼松每日1.5~2.0mg/kg,分3~4次口服,尿蛋白转阴后巩固2 周,一般用药4周,最长不超过8周,后改为1.5~2.0mg/kg,隔日清早顿服,以后每2周减量1 次(5~10mg)直至停药,总疗程6个月(中程)。凡尿蛋白转阴较晚者(4周以上)或尿蛋白阴转 不稳定者(减量或停药尿蛋白又出现),减药要缓慢,总疗程可延至9~12个月(长程)。
(3)激素疗效判断。足量激纱治疗8周后,方可进行判断:①激素敏感(完全效应):足量激素 治疗8周后尿蛋白完全转阴;②激素部分敏感(部分效应):尿蛋白减少至+~++;③激素耐药(无 效应):尿蛋白≥+++;④激素依赖:对激素敏感,用药缓解,减量或停药2周内复发,恢复用量 或再次用药又缓解,并重复2~3次者;⑤复发和反复:尿蛋白已转阴,停用激素4周以上,尿蛋 白又≥++,称为复发;若在激素使用过程中出现上述改变,称为反复;⑥频复发或频反复:指半 年内复发或反复≥2次或1年内≥3次。
(4)甲基泼尼松龙冲击疗法。适用于对皮质激素治疗无效应和频复发的难治性肾病,方法是将该 药15~30mg/(kg•d),最大量1.0g/d,加入10%葡萄糖100~250ml中,1~2小时静滴,每日1 次,连用3天为1疗程,后续泼尼松2mg/kg,隔日晨顿服;必要时隔1~2周可重复使用1~2个 疗程。
4.免疫抑制剂
对多次复发者及肾上腺皮质激素依赖者,或肾上腺皮质激素耐药等难治性肾病综合征患儿, 3 均可加用免疫抑制剂:如环磷酰胺0.5~0.75g/m2静滴,每月1次,连用6次,必要时再酌加2~ 第 3 页
次。此药可引起胃肠道反应、脱发、白细胞减少,如白细胞减少至4×109/L(4000/mm3)以下, 应减量继续使用,降至3×109/L(3000/mm3)以下,或出现出血性膀胱炎则应停药。疗程超过3 个月者,可引起性腺损伤而致不育症(主要见于男孩)。此外,也可用苯丁酸氮芥。
七、常见护理诊断
1 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关
2 营养失调:低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入不足及吸收障碍有关
3 有感染的危险 与机体抵抗力下降、激素和(或)免疫抑制剂应用有关
4 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关
5 焦虑 与疾病复发影响工作和学习有关
6 知识缺乏 缺乏疾病自我管理知识
7 潜在并发症 血栓形成、急性肾衰竭、感染、心脑血管并发症
八、护 理
一、病情观察
1.血压、尿量变化,准确测量血压,观察小便颜色性状,记录24小时尿量,若血压突然下降,尿 量减少时,应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭的可能。
2.水肿的部位、程度、皮肤完整性。
3.观察用药后反应:使用免疫抑制剂时,应注意观察有无恶心、呕吐等;服用激素时注意有无过 度兴奋,多言乱语等精神异常症状,有无胃痛、腹痛等,观察大便颜色,注意有无消化道出血。
4.胸水者,观察有无胸痛、气喘、咳嗽、咯痰等症状;腹水者注意观察腹水消长情况,每天测量 腹围1次。
5.注意观察有无肢体深静脉血栓形成的各种症状,如肤温异常、肢体疼痛、肿胀、瘀黑、动脉搏 动消失或减弱等。
二、一般护理
1.按泌尿系统疾病常规护理。
2.病室每周定期用紫外线灯进行消毒,减少探视,以防外源性感染。
3.饮食宜高热量、高维生素、低钠低脂。水肿及高血压者食盐量限制在2g/天以下,但应避免长期 不合理忌盐。使用激素治疗过程中,应调整饭量,勿暴饮暴食。
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4.加强情志护理,嘱病人保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心。
5.加强皮肤护理,保持水肿部位皮肤完整清洁,预防破损感染。每日用温水轻轻抹洗皮肤,阴囊 水肿者用三角巾托起,下肢水肿者抬高下肢,长期卧床病人定时翻身,必要时使用气垫床,防止 褥疮发生。
6.全身水肿明显、合并胸水、腹水、出现呼吸困难者应绝对卧床休息,取半卧位。当疾病缓解后 保持适当的床上和床旁活动,有利于减少合并症,降低血脂及预防肢体血栓形成。
7.使用糖皮质激素、免疫抑制剂的注意事项:参照泌尿系统疾病常规护理中“特殊用药”护理。
8.用抗凝药物时,应定期检测凝血三项,血小板计数等,并注意有无出血倾向。使用肝素时要备 用鱼精蛋白。
9.注意养生,节制房事。
三、关键点护理
1.按医嘱使用激素和免疫抑制剂,注意药物的副作用,特别是使用CTX时应在上午用药,防止出 血性膀胱炎发生,激素用药晨起顿服,足量使用激素,告知擅自停用激素药的危险性,做好使用 激素和免疫抑制剂不良反应的观察。
2. 肾病综合征的患者需要做肾穿刺活检术,因为肾穿是确定肾组织病理类型的唯一手段,也是确 定预后及治疗方案的重要手段,要做好术前术后的宣教。
3.水肿消长的观察及水肿皮肤的护理。
4.积极预防各种感染,以免因感染而加重病情。
四、检查与治疗
1.24小时尿蛋白定量有助诊断。
2.血浆蛋白、血三脂化验有助本病的诊断。
3.肾穿刺活检术是确定肾组织病理类型的唯一手段,可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的 依据。
4.透析治疗 出现急性肾功能衰竭时可行透析治疗。
五、预防感染
六、心理护理
护士应与患者沟通交流,取得患者的信任;尽可能为患者提供更多的舒适;现身教育,让治疗 效果好的患者多与其他患者交流,为其树立战胜疾病的信心。
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九、健康教育
1.慎起居,避风寒,避免各种感染。
2.加强身体锻炼,提高抗病能力。
3.生活有节,勿过劳。
4.合理饮食,忌烟酒及辛辣厚腻之品。
5.按医嘱服药,出院一周后门诊复查,之后每月复诊一次,坚持服药治疗,定期复查血尿常规、 肝肾功能、24小时尿蛋白定量等。
6.疾病稳定期间,应避免一切诱发或加重因素如:感染、劳累、营养不良、高蛋白饮食、不规律 用药等。
7.培养乐观豁达的性格,避免情绪波动。
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