气管内吸痰时的临床指南

美国呼吸治疗学会

2010年发表了一篇有关对

《使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南》。

这个临床指南是根据从1990年1月到2009年10月之间已发表的电子文献和美国医学索引MEDLINE ，CINAHL ，和Cochrane Library databases医学资料库的数据，并且通过对气管内吸痰总共114例的临床跟踪，62例回顾和6例荟萃分析对原有的临床指南做出的更新。

在这个指南当中，有10项建议是按照推荐分级的评估，制定与评价（GRADE ）的标准提出的。

1. 气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；

2. 如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；

3. 建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；

4. 基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)；

5. 建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；

6. 建议对使用高浓度的氧或PEEP ，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP ,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)；

7. 建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；

8. 如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（A voidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；

9. 建议成人和儿童使用的吸痰管(直径) 要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；

10. 建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；

上述建议发表在RESPIRA TORY CARE .JUNE 2010 VOL 55 NO 6 供大家参考。 那么到底什么时候应该吸痰呢？

有人提出了：

气管内吸痰的指征：

1). 病患出现明显的痰鸣音或可以从人工气道观察到有痰液冒出；

2). 病患的血氧饱和度出现恶化或动脉血气中的血氧分压下降；

3). 病患不能产生有效的咳嗽将痰液排出（例如：肌萎缩侧索硬化症... ）；

4). 病患出现误吸；

5). 病患在呼吸机上，使用容量控制模式时，气道峰压有明显增加或呼吸机出现气道高压报警；病患在使用压力控制模式时，潮气量明显减少或出现低潮气量报警；

6). 在呼吸机波形图中，如果在压力-时间或流速-时间曲线中，吸气相和呼气相同时出现锯齿形图形，就说明病患需要气管内吸痰。即便这时候没有出现高压或低潮气量报警，这种情况常出现在神经肌肉受损伤的病患（这时候如果你用手握住呼吸机管道，越靠近病患的人工气道，就会越明显的感到气流通过气道内的痰液所产出的震动）；

2. 气管内吸痰的危害或并发症（Hazards or Complications）

1). 组织缺氧/低氧血症(Hypoxia/Hypoxemia)

2). 肺不张(Atelectasis)

3). 气管组织或支气管黏膜损伤(Tissue trauma to the tracheal and/or bronchial mucosa)

4). 支气管收缩/支气管痉挛(Bronchoconstriction/bronchospasm)

5). 增加下呼吸道微生物（细菌）的聚居(Increased microbial colonization of lower airway)

6). 改变脑血流量和增加颅内压(Changes in cerebral blood flow and increased intracranial pressure)

7). 高血压或低血压（Hypertension or Hypotension)

8). 心率失调(Cardiac dysrhythmias

3. 关于生理盐水滴注（Normal saline instillation)的问题

通过人工气道直接将生理盐水滴注到气管内，是出于生理盐水可以稀释痰液，增加痰液的排除量，有助于粘痰的清除的假设而提出的。

然而，没有充足的证据可以支持这个假设。生理盐水的滴注在成人病患的使用中，可以通过刺激病患的咳嗽来增强痰液的清除。但是，不主张常规地使用生理盐水的滴注。 在气管吸痰时，常规的使用生理盐水事实上可能是有害的，它会造成：

1). 过度的咳嗽（excessive coughing)

2). 降低氧饱和度(decreased oxygen saturation)

3). 支气管痉挛(bronchospasm)

4). 将已在气管插管中聚居的细菌生物膜移动到下呼吸道内(dislodgement of the bacterial biofilm that colonizes the ETT into the lower airway)

5). 疼痛，焦虑，呼吸困难(pain,anxiety,dyspnea)

6). 心跳过速(tachycardia)

7). 增加颅内压(increased intracranial pressure)

4. 气管内吸痰的监控（Monitoring ）

气管内吸痰不是一个温和的操作程序。所以，吸痰时，我们要对操作过程中有可能出现的危害或并发症保持警觉，为了病患的安全采取所有必要的防护措施和监控。

以下监控应该在气管内吸痰之前，吸痰的过程中及吸痰后实施：

1). 呼吸音(Breath sound)

2). 氧饱和度(Oxygen saturation)

包括：观察病患的皮肤颜色，使用脉搏血氧测量器(Pulse oximeter)

3). 呼吸频率和模式(Respiratory rate and pattern)

4). 血流动力学的参数(Hemodynamic parameters)

包括：脉搏，血压（如果病患的病情需要，并且可以获得），心电图（如果病患的病情需要，并且可以获得）

5). 痰的特征(Sputum characteristics)

包括：颜色，痰量的多少，黏稠度，气味...

6). 咳嗽的特征(Cough characteristics)

包括：有痰，无痰，有力，无力...

7). 颅内压(Intracranial pressure) - 如果病患的病情需要，并可以获得

8). 呼吸机参数(Ventilator parameters)

包括：气道峰压和平台压，潮气量，氧浓度，波形图(压力，流量，容量)- 如果可以获得

5. 吸痰方法：

1). 吸痰方法按照吸痰管的选择可分为：

a. 开放式(Open)- 开放式吸痰是指吸痰时护理人员需要将病患与呼吸机断开，因此，在吸痰过程中对无菌(sterile)的要求较高；

b. 封闭式(Close)-封闭式吸痰是指护理人员要将一个无菌，封闭式的吸痰装置与呼吸机相连接，吸痰时，吸痰管可以直接进入人工气道而不需要将病患与呼吸机断开；

封闭式吸痰的特点是：

〉病患在吸痰的过程中，便于持续得到机械通气和氧合的支持。

〉可以防止具有降低血氧含量高风险的病患（例如：早产儿）出现在使用开放式吸痰时产生的肺部（肺泡或小气道）重新闭陷的情况发生；

〉封闭式吸痰应当考虑病患对高氧浓度和PEEP （例如：急性肺损伤）的需要；

〉封闭式吸痰即不会提高也不会降低出现呼吸机相关肺炎的风险；

〉每天更换封闭式吸痰管（in-line suction catheters), 不会降低出现呼吸机相关肺炎的风险，而且增加成本，并不划算。

2). 吸痰方法按照吸痰过程中吸痰管插入的深度可分为：

a. 深吸痰（Deep suction)- 是指吸痰管的插入深度以碰到阻力时停止为准，然后在抽出吸痰管1cm 后开始提供负压；

Deep suction 到目前为止，并没有显示出优于Shallow suction,也许还会伴随着更多的负作用。 不要试图和不应当直接通过气管内吸痰将小气道内的痰吸出。

b. 浅吸痰（Shallow suction)- 是指吸痰管的插入深度以预设深度为准，通常是以人工气道的长度加上与人工气道相连接的连接管的长度为准（the length of the artificial airway plus the adapter) ；

建议采用Shallow suction,优点是可以防止气管黏膜的损伤。