软伤科门诊病历
姓名： 年龄： 性别：男 □ 女 □
就诊时间：
主诉：部位：头部（ ） 颈项部（ ） 肩部（ ） 胸部（ ） 腹部（ ） 肋部（ ） 背部（ ） 腰部（ ） 骶髂部（ ）
上臂（ ） 肘部（ ） 前臂（ ） 腕部（ ） 掌指关节（ ） 指间关节（ ） 大腿（ ） 膝部（ ） 小腿（ ） 踝部（ ） 跖趾关节（ ） 趾间关节（ ） 左（ ） 右（ ） 前（ ） 后（ ） 内（ ） 外（ ）
肿胀：有（ ） 无（ ） 活动受限：有（ ） 无（ ）
疼痛：胀痛（ ） 刺痛（ ） 窜痛（ ） 冷痛（ ） 灼痛（ ） 隐痛（ ） 酸痛（ ） 麻痛（ ） 跳痛（ ）
程度：轻度（ ） 中度（ ） 重度（ ） 严重（ ）持续性（ ） 间歇性（ ） 时间：（ ） 现病史：首次发病时间：（ ） 既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ）
高血压病（ ） 糖尿病（ ） 冠心病（ ）
其他（ ） 过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ）
体 格 检 查
视：步态：正常（ ） 不正常（ ） 扶行（ ） 拄拐（ ） 轮椅（ ） 平车（ ） 肤色：正常（ ） 潮红（ ） 暗红（ ） 苍白（ ）青紫（ ） 色素沉着（ ） 水肿：无（ ） 有（ ） 部位及程度（ ） 畸形：无（ ） 有（ ） 部位及程度（ ） 下肢静脉曲张：无（ ） 有（ ） 部位及程度（ ） 触：皮肤感觉：正常（ ） 减退（ ） 敏锐（ ） 部位（ ） 肌肉萎缩：无（ ） 有（ ） 部位（ ） 压痛（+） （-） 叩痛（+） （-） 纵轴叩击痛（+） （-）
动：活动度：正常（ ） 受限（ ） 部位（ ） 肌力：0级（ ）1级（ ）2级（ ）3级（ ）4级（ ）5级（ ）部位（ ） 肌张力：增高（ ） 降低（ ） 部位（ ） 量：压头试验（+）（-）（左 右）椎间孔挤压试验（+）（-）（左 右）上肢牵拉试验（+）（-）（左 右）直腿抬高试验（+）（-）（左 右）股神经牵拉试验（+）（-）（左 右）4字试验（+）（-）（左 右）骨盆分离试验（+）（-）（左 右）疼痛弧试验（+）（-）（左 右）搭肩试验（+）（-）（左 右）密耳试验（+）（-）（左 右）屈腕试验（+）（-）（左 右）握拳尺偏试验（+）（-）（左 右）髌骨研磨试验（+）（-）（左 右）浮髌试验（+）（-）（左 右）抽屉试验（+）（-）（左 右）侧方应力试验（+）（-）（左 右）侧方挤压试验（+）（-）（左 右）麦氏征（+）（-）（左 右）旋转挤压试验（+）（-）（左 右）伸膝抗阻力试验（+）（-）（左 右）Hoffmann 征（+）（-）（左 右）Babinski 征（+）（-）（左 右）
舌苔脉象：
实验室及其他检查结果：
中医诊断：
西医诊断：
处置：