医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表.txt花前月下，不如花钱“日”下。叶子的离开，是因为风的追求还是树的不挽留？干掉熊猫，我就是国宝！别和我谈理想，戒了！
申请受理号
医疗广告审查申请表
医疗机构名称： （盖章）
申请单位名称：
经办人（电话）：
申 请 日 期：
医疗广告审查申请表
医 疗 机 构
第 一 名 称 发 证 卫 生
行 政 部 门
法 定 代 表 人
（主要负责人）
身 份 证 号
校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）
医疗机构地址
所有制形式 医疗机构类别
诊疗科目
床 位 数 接诊时间
联系电话 邮 编
发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其他 广告时长
（影视、声音） 秒
1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法人身份证复印件。
经办人 身份证号
法定代表人签名： 医疗机构（盖章）
年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告成品样件表
第一名称
地 址
机构类别 执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人） 联系电话
拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
受理
意见
受理人： 年 月 日
审核
意见
签字： 年 月 日
领导
审批
意见
按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，
发布该医疗广告。
（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）
签字： 年 月 日
证明
文号 （秦）医广【20 】第 - - 号
办理
结果
送达人： 年 月 日
经领人： 年 月 日
办 理 须 知
一、填写要求
请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求
申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；
1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；
2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；
3、其他。
三、办理时限
自受理之日起20日内。