高血压患者随访的方式与方法

高血压患者随访的方式与方法

一、 高血压随访团队的构成人员

张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。

今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。

【我的笔记】

小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。

这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。

然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。

然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。

【我的笔记】

看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？ 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？

【我的笔记】

二、 社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过

这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。

喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。

是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。

张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。

张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。

【我的笔记】

敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。

老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。

落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。

老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？

张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。

随后的两天，老张都能碰见老王去听课。老张。干吗去？又听课去？听课去，好着呢。有什么好的啊？这个，听上瘾了。

【我的笔记】

老张对邻居老王每周去听课的做法很是不理解。但是这天，他又遇到老王的时候，心情却变得格外地激动。这是怎么回事呢？

老王，又听课去了啊？今儿告诉您一个好消息。今天尚大夫讲的，讲课讲得可好了。是吗？尚大夫讲的课啊。对，没错。我这正想找她呢，我这个高血压讲了没有。下午我把她请过来。是吗？那我就赶紧回去。那我等会她吧。走。

原来张大爷是得知，下午邻居老王会把尚大夫请到家中。于是他跟邻居王大爷说，自己也好久没见到尚大夫了，先让尚大夫到自己家中来坐坐。王大爷是个热心肠，于是答应了他的要求，给尚大夫打电话。说先安排老王家的随访，自己的再延后一阵子吧。

于是吃过午饭，尚大夫她们准时来到了老张家中。尚大夫，这您是定期随访是不是？对，您看我还没上您家来过呢。您家的地也不大，上次没有进来。没事。完了，这个这是我们的护士小王。您好。您应该认识吧。认识，见过。她来过两回了，也跟我提起来。那会不好意思啊，没给您开门。我说我呢，我不想去参加这个会高血压，谁当回事你说是吧？但是呢，那个我得跟您说啊张大爷。

高血压管理啊，不是一个大夫能管得了的。它是我们整个团队的工作。因为呢高血压是慢病管理之一。它不仅仅需要医生的配合，还得需要有护士，甚至于防保人员。

我不知道我们的张大夫给您打过电话吗？打过，打过后来也是什么，问我这一些东西。听讲座什么的，说了说。我不重视这个问题。那可不行，您不能光说我，光靠我可不行。所以呢以后是这样，我们小王呢会经常通知您去参加一些健康教育讲座。甚至于我们小王有可能吧，也去给大家去讲一讲关于高血压的问题，这个您得配合我们。

我老觉得这高血压没那么多问题，您开的药效果也挺好，吃了药现在也不头晕了。没有什么感觉了你说是吧。所以我就认为没必要听讲座。

【我的笔记】

这一高血压，也不是大病，要命的病，是吧？那想来您开药到现在也有一段时间了。小王，带着随访表了吗？带来了。那这样。那我们今天就给您算做一次随访，好吧？也行。那我就少上您那去了，是吧。

但是呢，虽说今天给您算一次随访啊。张大爷，但是呢不是所有的随访，都是上家来的。您看看，小王还给您留了一份呢。这是今天讲课的内容，注意事项，您自己看一下。以后我会定期给您打电话的。然后看让您参加一些健康讲座，然后您按时参加就行了。行行行，谢谢。

然后您要有什么问题可以咨询我，也可以给我打电话。但是呢您得分清楚，有一些非药物治疗是属于我管。像是有一些药物治疗方面的，还得找我们尚大夫。我一直相信尚大夫。尚大夫给我量几次血压，给我开点药，我觉得控制不错。对。不能光相信我，也得相信小王，也得相信我们张大夫，好吧？因为我们三个分工不同，但是都是对您高血压负责。是吗？那谢谢你们啊。完了，就是这样。

【我的笔记】

随访呢一般是三种形式：

一种是电话随访。

还有一种呢，就是像我这种今天给您上门随访。

更重要的一种形式，就是您要到医院去。

然后呢我告诉您，不是说我今天给你上家随访，以后就不用上医院了。是吗？我还得上医院干吗去？家里不是挺好的吗这玩意。那不是，我给您讲啊张大爷。您看啊，咱们在家随访。虽说您方便了，但是血能抽吗？对吧？抽血什么的。

对对对。所以有好多的大型化验，您也做不了，对。对。

所以就是说呢，不是说单从上家随访是一个优势，您明白这个意思吗？但是今天我们来了，咱们就把随访的内容呢，给您先填一下。还有其他不足的地儿，咱们要上医院去做，好吧？

还有一个我们有可能，小王也好，甚至于我们张大夫也好。打电话都要询问您一些关于高血压的问题。比如说您最近的情况啊，吃药的情况啊，您得如实跟我们说，这是一。第二个，您可不能推诿了再。那不是我不重视这个吗？好了，那行。

那个随访一年几次？

原则上一年是四次随访。但是呢也不是绝对的。比如说中间您头晕，中间您有情况，那一定您还得增加随访的次数。而且呢如果中间出现症状了，还得一定要到医院去做，这个是最安全的。

【我的笔记】

所以有几种形式？

第一个呢，如果要是说您要有高血压的急症呢，您可以呢直接打电话找我们，我们可以上门来给您出诊，出诊看。

如果要是您的情况呢比较危重，我们就可以考虑给您转到相应的医院去。因为我们是有一个，相应的对口医院的。需要你们转院，对，绿色通道是很快的。当然如果要是说中间急症赶上，比如说节假日啊，或者说我们都可以去解决这个问题。

但是有一点，您就看完了回来的东西，一定得给我们带过来。如果我不在，还得给我们王护士，不能不相信我们，好吧？因为我们是一个团队。您的东西拿过来以后，我们载入健康档案以后。对您今后的一个管理，都是有好处的。

那我这高血压用天天量吗？

原则上要是血压增高，如果近期您有血压不稳定，不仅要天天量而且一天要多点量。高血压是这样，就是一天当中有两个双峰值。比如早晨起来5点呢，开始血压增高。直到9点的时候血压开始回落。然后下午3点呢血压又上去了，到晚上7点又回落。如果要是根据这个规律啊，这个是常人规律。但是如果要是说您想确切地掌握说，您，我自己究竟是什么情况呢？您还得上我们中心去。

比如说跟一个高血压24小时的监测仪，那样监测也许有的人是下午高，也许有的人是上午高。实际我们吃药的目的，是为了把它那个双峰值给打掉。所以这就不是在家所能做的，对吧？这就得您到医院去了。所以随访不是说每一次都能到家。

【我的笔记】

看完了老张的故事，您现在知道高血压的随访方式，主要有哪几种吗？ 高血压的随访方式主要有门诊就诊、家庭访视、电话追踪。

【我的笔记】

那我就把这个随访给您做了。行。我先问您几个问题，您最近有没有头晕啊？没有了，现在好多了。没有了啊，那恶心、呕吐这些症状有吗？没有没有。那个耳鸣什么的呢？没有没有，也没有。最近有没有憋气啊？没有。胸闷啊、心慌啊。没有没有，这些都没有。那鼻子出过血吗？没有没有。也没有。那手脚什么的麻木，这些感觉有没有？也没有。那我看看您腿，腿肿不肿啊？腿不肿，挺好的。腿也不肿，那挺好的。那最近您自己测血压了吗？测过一回，侧过也不觉得高，反正也没当回事。

那这样，咱们带着血压表吗？带着。那好，那咱们把血压表拿出来，给张大爷测一个血压。我那是电子的。是吧？

其实啊电子血压表啊，在做监测的时候，还是您自己用的安全。因为它那个用的一个是方便，再一个它不牵扯使用限制的问题。好吧。

然后呢但是电子血压表，您一定要注意。

您要测的是三次血压，然后取平均值。每一次血压测的中间呢，一定要把这袖带给放开了，不能再捆着，您知道吧？你得把这袖带松开了以后，放放气，然后中间最好间隔有5分钟，好吧？那我自己测得不准，是吧？那您自己要注意了下一次，好吗？咱们的血压还可以啊，120—70。

您最近体重有变化吗？没有。在家自己测过体重吗？测过 72公斤。测过 72公斤。您身高多少啊？166。166，这样的话，咱们就能算出咱们的体重指数了，好吧？

还有一个，我来听一听您的心率。听听。对对对，咱听听心脏。心率还是挺好的。是吧？挺齐的，然后心率是70次每分。

现在每天吸烟吗？不吸烟了。不吸烟了。

每天锻炼吗？锻炼吗您？锻炼，我溜溜弯，每次20多分钟。20多分钟。是这样，我跟您讲，我们倡导的是有氧运动。有氧运动是什么呢？就是说您得大步快走，然后微微出汗。然后您走的时间呢相对要长一点，至少20分钟以上，好吧？那那多活动。多活动活动，好吧？所以运动呢方面您还要多注意。

再一个吃的咸不咸啊现在。现在不敢太咸了。是吧？淡点。上回小王她们给居委会的盐勺发给您了吗？发了。那您盐勺测过吗？您自己一天用多少克？反正，一般用一天定的。书上写的三勺盐，我就按规定做。

还有一个问题啊，咱们在做随访的时候，还有一些化验。这样吧，我呢今天没有带这些化验单，哪天你务必上我们中心去，我把化验给您开了，好吧？行行。

因为什么啊？因为咱们要在做高血压随访的时候，不是说单纯咱们量量血压，听听心肺啊，问问就完了。因为还有看看咱们其他的指标。比如咱们的血脂的问题呀，对吧？比如咱们其他，有没有其他的问题，潜在因素咱们都要看。所以这个需要咱们去抽血。比如说我们肾脏是不是有问题。化验肝。对，都依赖于血的检查。所以就是因为这个，不可能老在家做随访，您说是不是？

再说您能运动，咱们微微出汗的走过去。行。如果要是说实在动不了的，比如说我们好多，像上回小王上咱们隔壁那家就是。他瘫痪的病人，我们是肯定要去上门做随访的。我这没问题。对对，您胳膊腿都能动，咱们去一趟，好吧？

能规律服药是吧？对。那我可给你划上了。对对对。肯定的？肯定肯定。那行，好的。您吃完药有没有什么其他的反应啊？比如说身上起疙瘩啊，起皮疹啊。没有没有。没有恶心吐这些有吗？也没有。都没有。行，那您那个还是按我上次给您开的药吃得是吗？对对对。好的。

【我的笔记】

您现在知道高血压随访中，主要评估的项目有哪些呢？

高血压随访中主要评估的项目有：

一、评估生活方式。

二、评估患者服药情况。

三、评估患者健康状况。

【我的笔记】

下一步呢，我们小王再把一些，非药物的治疗的这些情况呢，再给您讲讲。行行。好不好？好。

大爷您听着，比如说平时我们的任务，就是跟你进行健康教育。还有组织一些活动啊，通知您去参加。我们会按期组织一些，健康教育的活动。像有一些高血压方面的，我们一定会通知您的。行。然后给您打电话。行。然后到时候您就，会告诉您地点、时间。然后到时候您按时参加就行了。

不好意思啊上回。没事的，没事的。还是对您有好处，您一定积极配合我们就好。行行行。什么事儿都没有疾病重要。对，对。

然后一些琐碎的事情，什么药物方面的我帮您解决不了，您得找我们尚大夫。行行行。但是一些小问题啊，什么饮食方面的，我也可以帮助您的。是吧？行，您以后一定要配合我们工作。行行。

下回啊您的盐吃多少，也可以找我们小王。对。什么东西高血压人能吃不能吃，都能找小王。对。但是啊什么药能吃不能吃，您就得找我了。对。明白吧？好。

张大爷您不仅要控盐、运动，您还得注意您睡眠。您睡眠怎么样啊？不太好，有时候老做梦，早晨起来都记得昨晚的事。是吧？这对血压也是有影响的。自己的情绪啊、焦虑啊、暴躁啊，都影响您的血压波动。

您看我们下一期的那个讲座，就是关于焦虑与高血压之间的关系，您肯定要去参加啊。行，好的，我一定会去。您看看，还有张大爷不知道的事了吧，是吧？所以您看我们小王知道的东西挺多的。下一回有一些问题，您就可以问她好不好？您来找我就可以了。行。

还有一个问题，就是我们张大夫主要管的是啊，给您分类。比如说您最近要是觉得，血压有什么变化或者不同，您也可以给我们张大夫打电话，她可以给您约过来做不同的随访，好吧？行。您以后不许呢不接我们电话。

第二个呢，接了电话不许告诉我们特别忙。行行行。

然后呢，还有一个呢就是，我们护士小王要积极配合我们工作。健康教育讲座我们也希望您参加。而且咱们好像有一个高血压自我管理的一个项目。是吧？如果要是您感兴趣呢，我们可以吸引您过来，您不但能帮助自己呢，也能帮助别人。行。

【我的笔记】

听完了尚老师所说的内容，现在您能总结出护士与防保医师，在团队随访中的主要职责是什么吗？

护士在团队随访中的主要职责是：

对患者进行健康教育以及通知患者参加相应的健康活动。

防保医师是协助全科医生做好疾病的预防及保健工作。

【我的笔记】

小王，张大爷那个随访表，你记住了。回去以后跟张老师也商量一下，然后把他录入健康档案，然后做一个分类，好吧？行，没问题。好的。那今天不早了，我们就先走了。今天简单的随访做到这。可是哪天您一定得找我去，可不能说光在家不去，化验单还没开呢。行行行。化验单没开呢，好不好？找一天去拿化验单去。好，走。谢谢二位。没事没事。

尚大夫按要求给老张做完随访后，护士又给他做了健康教育的培训。预约了下一次随访的同时，护士又预约了下一次健康教育，及居家养老工作的随访。

【我的笔记】

经过了这一系列的事情后，老张不仅了解了高血压随访的问题。同时又知道了，社区卫生服务中心团队管理的道理。此后的老张经常和邻居老王，参加各种社区卫生中心举办的健康讲座、咨询等活动。身体也越来越好了。

【我的笔记】

三、 高血压随访流程

下面我们再来总结回顾一下高血压的随访流程：

辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。

测量血压，评估是否存在危急情况，评估上次随访到此次随访期间症状，评估并存的临床症状，评估并记录最近一次各项辅助检查结果。测量体重、心率、计算BMI 。

估患者生活方式，包括、吸烟、喝酒、运动、摄盐情况等。

评估患者服药情况。

根据评估结果进行分类干预：

血压控制满意按期随访。初次血压控制不满意，调整药物 2周内随访。连续2次随访血压控制不满意建议转诊。连续2次随访药物不良反应没有改善，有新的并发症出现或原有并发症加重。告诉所有接受随访的高血压患者，出现哪些异常时应立即就诊。进行针对性生活方式指导，每年应进行1次较全面健康检查。

【我的笔记】

希望您通过本节课程的学习，能更深入地了解在社区高血压的随访流程与方式方法。并对您的实际工作有一定的借鉴作用。

【我的笔记】