慢性阻塞性肺疾病的康复治疗
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一、概念
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个综合症，对其概念，国内外存在着不同认识，诊断本病的范围也不一致，一般认为将慢性支气管炎、和哮喘、小气道的疾患及不可逆的气道阻塞概称为慢阻肺。(COPD)继发的慢性呼吸衰竭近年来日渐增多。由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾，并且常因急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，对个人、家庭、社会带来了负担。因此目前，OOPD的康复治疗已越来越受重视。通过合理的康复治疗，提高了病患的生活质量，减轻了社会负担。
美国胸科学会曾为进行性COPD病人提出的康复定义为：肺康复是一种医疗实施的技艺，通过正确的诊断、治疗、感情上的支持和医学知识教育，个别地进行多项训练，使患者从肺部疾病的病理生理与精神状态方面得到稳定或逆转，试图在病人原有基础上最大限度地恢复其功能。此定义已普遍得到承认。为了达到上述目的，其具体康复目标为：(1)尽可能恢复有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能。
(2)清除支气管腔内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道卫生。
(3)采取多种措施，减少和治疗并发症。(4)提高心功能和全身体力，尽可能地恢复活动能力。经合理的肺康复治疗后可达到减少用药量、缩短住院日，减轻气短、气促症状，减轻精神症状如压抑、紧张等，提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性，增加对疾病的认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。其最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。以上效果虽以阻塞性肺疾病康复为主，但同样亦可见于其它肺疾病的康复中。
二、康复评定
主要进行肺功能检查，包括肺容量测定、残气容积、通气功能检查、换气功能检查、呼吸力学检查、小气道功能检查、血气分析等。
表：肺功能障碍的分级
肺功能障碍程度
MMV+点
预计值%
临床表现
分级
基本正常
>80%
无
稍减退
60-79%
活动耐力差，无紫绀
轻度
明显减退
40-59%
快步、上下楼、中度劳动后气短，可有紫绀
轻度
严重减退
30-39%
平地步行，轻劳动后气短，中度紫绀
中等
极度减退或衰竭
休息时气短，不能平卧，明显紫绀
重度
注：MMV+—最大能气量
附：呼吸功能检查：
1、肺活量(VC)尽力吸气 缓慢而完全呼出的最大空气量，肺活量常随限制性及阻塞性呼吸系统的严重性的增加而逐渐下降。
2、最大用力肺活量(FVC)：是利用最大强力快速呼气的一种试验，其结果并不反映肺弹性特点，主要反映气道状态。
3、FEV1：用力呼吸后第一秒内的用力呼气量，正常时大于最大肺活量的75%。三、治疗目标
1、阻止或延缓肺部病变的进展，有效地充分利用残存的功能。
2、提高体力活动能力，改变心理状态。
四、治疗措施
1、心理治疗
COPD患者的心理特征是抑郁、绝望、无价值感、疑病，因此，医务人员应热情、耐心，以充满自信的服务态度及友好爽朗的性格对待医疗病患，在治疗中，对病人取得的任何成功都应给予赞扬，并随时鼓励病人，增强其信心。对病人及家属，应让他们了解病情及治疗方案，康复计划及具体技术，生活指导(如戒烟、节省能量、适应环境)，药物治疗的目的及其副作用等。
2、药物的应用
(1)抗生素的应用：对于急性感染期的病人，需用抗生素控制感染。抗生素的选用，应遵循及早、足量规则用药的原则。感染彻底控制后，及时停药，以免因长期应用引起菌群失调、二重感染、或细菌产生耐药性等。
(2)支气管扩张剂：大多数COPD患者合并气管痉挛，可使用氨茶碱、舒喘灵等药物以缓解症状。
(3)肾上腺皮质激素：在使用支气管扩张剂的基础上，加用小剂量皮质激素，有一定疗效。
(4)祛痰、镇咳药物：大部分COPD患者有气道分泌物滞留不易清除，使用祛痰剂可加速分泌物的排出。
3、呼吸训练
慢肺疾病患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对病患进行呼吸训练。呼吸训练的主要方式有：
(1)腹式呼吸：(abdominal breathing)：也可叫做横膈膜呼吸。此种呼吸方式有意识地利用腹肌延长呼吸时间，即呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，即“吸鼓呼瘪”。这样可以增加呼吸深度，减慢速度，改善肺泡通气，降低氧耗量。开始练习时，从仰卧位开始，熟练后按坐位、立位、行走中的顺序进行。简要介绍仰卧式腹式呼吸的训练方式。
大硬板床上平2，头呈水平位，或彩头肩略低的(约15度)头低位，避免左心受压的体位：
膝部略微抬起放松腹肌：
左手放在胸部，右手放在上部，闭嘴后用力鼓起腹部用鼻吸气：
嘴略张开呼气，呼气末1/3时右手向上后方用力，使腹部缩回。
(2)鼓肋式呼吸(pursedlips breathing)：慢阻肺疾病时由于肺和支气管失去弹性，减少了从肺部挤出空气所需要的胸腔正压，普通呼吸中呼气时支气管壁塌陷闭塞，气量减少。此时将嘴形缩小，双唇仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。这样由于口腔内压和支气管内压升高，呼气时支气管仍处于开能的状态，呼气也随之改善。
其它的呼吸方式还有胸式呼吸，2段呼吸和4段呼吸，电刺激呼吸等。
4、体位引流
痰量较多的患者，有时还要进行体位引流(postursl drainage)。呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于策略的影响，使分泌物多积聚于下垂部位，因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。
(1)体位引流常规；①明确病变部位后，选用相应的引流体位；②凡分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者，宜每天引流3-4次，多在饭前进行；③每一次一个部位，引流5-10min，若有数个部位，则总的时间不应超过30-45min，以免引起疲劳；④体力差者可采用改良法，即仅采取上体完全倾出床边的倒置体位；⑤引流中可作胸壁按摩，有助于排痰。其手法为治疗者的手指并拢，掌心成杯状，依靠腕的力量在引流部位的胸壁上双手轮流叩击拍打30-45下，叩打力量视患者耐受程度而定。
(2)体位引流适应症：①由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；②慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时；③长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。％(3)体位引流禁忌证：①内科或外科急症；②疼痛显著或明显不合作者；③明显呼吸困难及患有严重心脏病。年老体弱者慎用。％(4)拍打与颤动禁忌证：①近期急性心肌梗死；②近期脊柱损伤或脊柱不稳；③近期的骨骨折；④近期略血，除非出血原因是支气管扩张造成急性感染；⑤严重。％(5)常用体位：
(a)头低45度俯卧位，引流下叶后底区。
(b)头低45度左右侧2位，引流左右下叶外底区。
(c)头低45度仰卧位，引流左右下叶前底区
(d)头低30度左右半侧卧位，引流舌叶及左中叶。
(e)半卧位，引流上叶前区。
(f)前倾位，引流左右上叶肺尖后区。
5、氧疗
慢阻肺疾患中持续低流量吸氧适用于白天血氧含量正常，夜间睡眠呼吸异常，产生严重的低氧 血症(PaO27.8-8.7KPa，运动时不
6、运动训练
慢阻肺病患常因呼吸困难限制了身体的活动，如果进行有效的运动训练，就可以在耗氧量的情况下，进行更多的活动。运动训练的相对禁忌症包括休息时心率〉110次/分，有右心衰竭体征，室性早搏，高碳酸血症，FFV1〈0.5升/秒。运动训练并不能提高肺功能指标值，但可使患者自我感觉良好，并且明显改善运动耐受量和工作能力。
五、预防及预后
控制COPD的关键是预防，应重视缓解期的康复治疗并长期坚持。
1、要减轻大气污染，工厂防尘雾吸入。
2、避免感冒。COPD患者易患感冒，继发细菌感染后常使支气管炎症状加重，为预防感冒，建议采用以下方法：(1)加强运动，增强体质；
(2)食醋熏蒸，对感冒流行期，采用此法对预防感冒有利。
(3)冷水洗脸，可提高机体对寒冷的适应性，提高抗感冒能力。
3、强调戒烟：研究表明，吸烟是引起支气管炎的重要原因，因为烟雾使粘胶上皮纤毛发生粘连，倒伏，脱失，使支气管杯状细胞增生，分泌物增多，并可使呼吸道的防御功能下降。对已患COPD患者，可加重病情，因此，必须戒烟。
4、防治急性感染。
在COPD患者，右心衰，继发性红细胞增多，产生的氧血症均可影响预后。