小于胎龄儿的研究进展

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・综　　述・

小于胎龄儿的研究进展

王福文　陈乐明

　　目前关于小于胎龄儿(s mall 2f or 2gestati onal age, SG A ) 的研究越来越受到学术界的重视。其概念争议颇多, 发生机制也比较复杂。其近期预后及远期预后近年日益受到有关学者的关注, 笔者就近年来国内外关于SG A 的研究综述如下。

一、定义

截至目前, 小于胎龄儿国内比较认同的定义为出生体质量低于同胎龄正常平均体质量的第[1]

分位者。2001年世界SG A [2]

告:SG A -2) , 大致相当于() 3个百分点。按此标准, 1999年美国的SG A 发生率为213%, 瑞典的SG A 发生率在20世纪80年代中期为514%。我国目前根据重量指数和身长/头围比值将SG A 分为匀称型和非匀称型。然而, 有学者指出我国的重量指数及身长/头围比值两种分型方法与按SG A 定义分

[3]

型的符合率较低。国外则分为单纯低体质量型、单纯低身长型以及混合型, 而此分型对于生长激素的治疗有指导意义。部分学者认为SG A 与宫内发育迟缓(intrauterine gr owth retardati on, I U GR ) 同义, 但存在争议, 反对者认为, SG A 不是指胎儿生长而是婴儿出生大小, I U GR 指的是胎儿由于各种因素所致在宫内生长受到抑制的病理状态, SG A 可以没有I U GR, 而短时间的I U GR 也并不一定呈现。总之, 关于SG A 的诊断, 正确的胎龄计算以及体质量身长的测量至关重要。美国近年已经使用超声记录仪测定胎儿实际年龄。

二、发生机制与影响因素

目前SG A 的发生机制不明, 较多学者同意宫内营养不良、酸中毒、缺氧、血清胰岛素水平低等解SG A

[2]

神经元移行异常。最近T olsa 还发现I U GR 大

脑皮质结构和功能的异常。脑干听觉诱发电位显示, 早产SG A 下肢运动减少, 足月SG A 则有心律不

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齐、较少的心率、体温变异, 缺乏快速动眼睡眠。新生儿行为评分(neonatal assess ment scale, ) 足月, 其防SG A 、运动笨拙、语、学习困难, 在儿童期或青春早期出现行为问题。

影响胎儿生长的众多因素, 来自母亲、胎盘和胎儿本身, 母亲年龄过小或过大、高血压、感染(弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒) 、营养失调、酗酒、吸烟; 胎盘灌注不良, 胎儿染色体异常或基因缺失等因素均造成胎儿生长不良。也与某些化学或物理因素有关, 如接触毒物等。近来有学者报道, 孕期内暴露于烟草、甲基苯丙胺发生SG A 的风险较未

[11]

暴露者高2倍、315倍。

三、近期与远期预后

在出生后的24h 内, SG A 婴儿比成熟儿血浆乙酸钠和β羟丁酸钠的浓度低, 使得脂肪储备减少、脂肪酸动员减少或者酮体生成障碍, 因而近期出

[12]

现低血糖、呼吸窘迫、坏死性小肠结肠炎比较常[4]

见。近年有学者报道, SG A 合并先天性心脏病的几率是适于胎龄儿(app r op riate for gestati onal age,

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AG A ) 的2倍。SG A 者用消炎痛治疗动脉导管未闭(P DA ) 失败率高于AG A, 慢性肺疾病(CLD ) 发生率SG A 高于AG A, 早产儿视网膜病(ROP ) 超过Ⅲ级的发生率SG A 高于AG A 。SG A 很少出现脑室内出血, 这可能与宫内慢性缺血状态改变了前列腺素水平、维持了脑血流有关。SG A 发生呼吸窘迫以及呼吸衰竭的频率明显高于AG A 。SG A 因为脓毒血症的发生增加而使其死亡率上升, 胎龄越小, 发生脓毒血症以及死亡的危险越大。很显然, 胎龄在SG A 的近期预后中扮演重要角色。另外研究还提示

[5]

SG A 存在神经发育的劣势。

[14]

[4]

[[7][8]

释, 并与多种因素所致下丘脑垂体轴异常活化、皮质醇分泌增多、儿茶酚胺以及荷尔蒙分泌减少有[6]

关。动物I U GR 模型显示脑神经细胞成熟障碍、

作者单位:300456天津港口医院儿科

[425]

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心关于GH 治疗无GH 缺乏SG A 身材短小者的Me 2ta 分析显示, GH 剂量33μg/(kg ・d ) [0124mg/(kg ・wk ) ]或67μg/(kg ・d ) [0148mg/(kg ・wk ) ]) 连续使用6年或者33～100μg/(kg ・d ) [0124～0172mg/(kg ・wk ) ]间断使用2、3年, 然后减量, 6年后比

[19]未使用GH 者身长增加(119±011) S D 。2001年美国食品药品管理局建议, 出生为SG A 、生长落后

SG A 远期预后报道显示, 出生时为SG A 者到成

人期易出现代谢综合征, 如2型糖尿病、高血压、肥胖、高血脂等。O ’Keeffe 研究发现, 到青春期

后, 经过韦氏智力测验以及广泛学业成绩测验证实, SG A 学习困难高于AG A, SG A 男性学习困难多于女性; 其认知能力SG A 与AG A 没有不同; 注意力缺陷多动障碍以及行为问题SG A 男孩与AG A 之间无差别, 而SG A 女孩的注意力缺陷则有一定差异, 尤其有生长发育障碍的SG A 女孩需要接受特殊教育的可能性也大大增加。英国一项大的队列研究发现, SG A 儿童期心理测量与课业成绩要低于AG A , 而且青春期时阅读理解能力也明显不同于AG A, 乃至到了成人阶段, SG A 亦很少能从事自由职业以及管理

[16]

岗位。

三、早期干预

[17]

近来Lee 等研究发现, 周A , SG A 以及。由于SG A 、方向感

[2]

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至2岁身长尚未追上同年龄组者, 可以使用GH 治

[2]

疗, 剂量为0148mg/(kg ・wk ) 。

婴儿认知与运动的发展受环境和生化因素的制[20]

约。宫内缺乏营养者以及SG A 有认知缺陷的风险, 、青春期乃至成。SG , 尤其

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。, , 造

[22]

。补充锌已经被证实对于减少婴儿死亡率、改善婴儿腹泻、减少婴儿肺炎发生以及改善婴儿保健指标如生长发育均有积极意义。目前还发现, 锌在细胞分裂与成熟中发挥重要作用, 并且影响许多重要器官系统功能包括神经系统的功能。最近一项研究发现, 补充锌未影响SG A 婴儿发展与行

[23]

为, 但可减低与出生低体质量相关的兴奋性。部分学者认为, SG A 接受营养强化对婴儿神经

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运动发育有利, B randt 等对SG A 的极低体质量儿进行早期营养、高能量供给, 12个月时头围实现了追赶生长、18个月～6岁随访发现该组儿童智力明显高于对照组。然而也有学者有不同发现, Morley 等对英国5家妇产医院的150余例足月SG A 进行了喂养与神经发育关系的研究, 营养强化食品热卡301kJ /100m l, 含蛋白1185g, 碳水化合物7124g, 以及脂肪3196g, 当然还有钙、磷、微量元素和维生素等(标准的营养食品含有热卡284kJ /100m l, 蛋白1145g, 碳水化合物6196g, 脂肪3182g ) 。在生后18个月用贝利发展量表测查营养强化组与母乳喂养组的神经运动发育水平, 发现两组智力发育指数(mental devel opment index,MD I ) 与精神运动发育指数(p sychomot or devel opment I ndex, P D I ) 无差别。然而, 9个月时评估营养强化组的神经运动发育指数要低于母乳喂养组(9915比10210; 95%可信区间C I :-416, -014) , 女孩低神经运动发育指数更加明显(-511; 95%C I :-718, -214) , 男孩无差异(019; 95%C I :-214, 412) 。因此, 对于足月SG A 并不建议予以营养强化。如果摄入蛋白质高达415

[16]

不强、情绪不稳, 使得其在认知、精神运动、社会交往等方面出现障碍, 造成母婴关系不良。SG A 母亲应耐心等待孩子身心发育, 容忍孩子在社会交往上的幼稚, 清楚孩子认知发展的需要, 积极为孩子创造有利环境, 如通过增加抚触、母婴同处的时间, 尽量降

[6]

低产后抑郁程度等。

生长激素(gr owth hor mone, GH ) 疗法对于SG A 身材短小者, 在生后2、3年使用被证实是有效和安全的。生后2年内婴儿生长最快, 当然基于遗传以及对生长激素的敏感性。超过80%的追赶生长(达到同年龄标准身高) 发生在前6个月, 早产SG A 追赶生长的时间要比足月SG A 长。大约10%的SG A 身长短小者可持续整个儿童期甚至到青春期、成人期, 未实现两年内追赶生长者18岁时身高仍低于同年龄两个标准差者的相对危险是纯低体质量的512倍, 是低体质量标准身长者的711倍。当然, 在GH 疗法实施前, 应该认真评估婴儿是否为SG A 显性遗传, 有无肾脏疾病、高血压、脂肪水平过高, 是否为营养不良, 更重要的是对临床怀疑GH 缺乏或是生化方面有异常者行胰岛素释放试验, 测量胰岛素样生长因子21(insulin 2like gr owth fact or 21, I GF 21) 和胰岛素样生长因子粘蛋白23(insulin 2like gr owth fac 2t or binding p r otein 23, I GF BP 23) 浓度, 如果其浓度降低, 则可能意味着GH 疗法无效。一项欧洲4个中

[18]

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g/(kg ・d ) , 尽管能促进婴儿直线生长, 但是极容易

发生血尿素氮、氨和钠浓度增高、代谢性酸中毒以及神经发育不良。追求身体过度生长还可能带来

[25226]

高血糖、高血压等诸多不良后果。显然, SG A 婴儿的营养摄入不仅要全面, 而且要适度, 更有必要作长期细致的身体发育监测。最近国内有学者研究了瘦素在I U GR 儿的水平, 发现其生后3、6、12个月明显上升, 并分析可能与瘦素抵抗或脂肪组织功能缺陷有关。预示瘦素可以作为生长促进因子促进个

[27]

体发育。

综上所述, 人们对于SG A 的认知在不断提高。期待多中心大样本的前瞻性研究, 尽量减少来自于母亲的高危因素, 减少SG A 的发生。

参　考　文　献

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(收稿日期:2008204228)