病史问诊要点
腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧) 伴随症状:恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深
胆囊炎:
主诉:右上腹痛+伴发热+黄疸+时间
现病史:诱因(油腻进食,饱餐,
① 腹痛的部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的
方式
② 发热:体温多少,是否持续发热,有无寒战
③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻
黄疸、瘙痒
诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(你以前有过类似的症状,是否做过B
超,有无胆结石,有没有感染)
诊断:急性胆囊炎
1. 中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天
2. 查体(记得问老师要查体纸条):巩膜有无黄染,肝区叩痛,Murphys 症(只写阳
性体征)
3. 辅助检查:B 超
4. 实验室检查白细胞增高,肝酶升高,
鉴别诊断:
1. 溃疡穿孔:无溃疡史,无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。
2. 肝右叶脓肿:寒战高热史,肝区叩击痛。
3. 右下胸膜炎:无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断
治疗:
1. 一般治疗:休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱
2. 药物:解痉止痛,消炎利胆
抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺)
3. 检测生命体征
4. 必要时手术
阑尾炎:
主诉:转移性右下腹痛(有的病人一开始只摸脐周,你除了这痛还有别的地方痛吗)+时间
现病史:诱因:路边餐馆吃饭
腹痛:始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间
胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有 无里急后重
全身症状:发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎)
阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史)
诊治经过:服药后不能缓解
诊断依据:1. 男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛5天。
2. 阳性体征:发热,腹部固定压痛,反跳痛。
3. 实验室检查:白细胞增高
诊断:急性阑尾炎(有无化脓性)
鉴别诊断:
1. 溃疡穿孔:无溃疡史,无规律腹痛史。查体未见
2. 右侧输尿管结石:阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛。KUB 。
3. 肠梗阻:痛、吐、胀、闭。脐周胀痛,阵发性加剧,可闻几肠鸣音。
4. 异位妊娠:停经,腹痛,肿块,休克,晕厥。查B-hcg ,B 超鉴别。
5. 急性胃肠炎:吃不洁食物史,水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛,反跳痛。B 超
鉴别。
治疗:1. 卧床休息,胃肠减压,禁食
2. 抗感染治疗
3. 开腹探查,阑尾切除术
肠梗阻:
主诉:急性腹痛+天数
现病史:腹痛(急性,时间,部位(全腹痛,右下腹明显,性质:阵发性绞痛, 缓解或者加
剧的因素)
呕吐(次数,性质:位置:高位:食物或者胃液,低位:粪块),
腹胀
停止肛门排便排气排便,尿少,无发热,伴有肠鸣音,
追问病史:要问腹部手术史,便秘
发病以来:吃过东西吗?大便排过吗?
诊断:急性肠梗阻,机械\绞窄,高位\地位,完全性\不完全性,什么原因)
诊断依据:1. 中年男性,腹部手术史
2. 急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进
3. 腹胀,呕吐;停止排便与排气
4.X 片:腹透有多个液平面
鉴别诊断:
1. 急性胃肠炎:恶心,腹泻呕吐、不洁饮食史,粪便常规。无腹泻所以排除。
2. 麻痹性肠梗阻:有无呕吐史,肠鸣音减弱或者消失。
3. 输尿管结石:腹痛呕吐,但是持续时间不会太长,进一步尿常规鉴别。
治疗:1, 完善检查(尿常规沉渣镜检,B 超,血酸碱度和电解质)
2. 卧床休息,胃肠减压,禁食
3. 抗感染治疗
4. 输液纠酸,脱水
5. 手术治疗
心绞痛:
主诉:反复胸痛2月加重1周
现病史:诱因(体力劳动,情绪激动),胸骨体中段或上段痛,放射至左肩,左臂内侧,压
榨样?疼痛持续时间?休息缓解还是药物(硝酸甘油)缓解?怎么加重的(频率增加,持续
时间增加,)。伴随症状:心悸,皮肤冷,或出汗。诊治经过。追问病史(高血压多少年,最
高多少,吃药了吗,怎么吃药,一天服药几次,控制到多少,效果怎么样。糖尿病问法同前)
诊断:冠心病心绞痛
老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素(高血脂,吸烟,糖尿病)
鉴别诊断:
AMI:可有休克,晕厥,ECG
胃食管返流:反酸史。胃镜确诊
肺炎:有呼吸道感染,有咳嗽咳痰,胸闷,胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得 到阳性结果。
胸膜炎:有随着呼吸节律的疼痛,咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。
PE :下肢深静脉血栓史,骨折史,长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。
CTA
诊疗:1. 一般治疗:休息
2. 动态监测
3. 药物:抗凝抗血小板,硝酸酯制剂
4.PCI
5. 外科手术治疗
上消化道出血
主诉:呕血和(或)黑粪
现病史:①主要症状:患者(突发呕血)呕出咖啡渣样物或鲜血,大约50~1000ml
黑粪症,柏油样,大约一天几次或一周几次(频率)
②伴随症状:(休克表现)头昏,心慌,乏力,面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安
(按病因)a. 胃十二指肠溃疡:节律性腹痛几年,可为进食和抗酸药
缓解,呕吐前常有恶心,腹部稍胀,上腹部轻压痛,便 血前后可有心悸,眼前发黑,乏力,全身疲软,晕厥。
b. 门静脉高压:全身症状(疲乏,嗜睡,厌食)消化道症
状 (腹痛腹泻)出血倾向(牙龈,鼻腔出血,皮肤 紫癜,女性月经过多)内分泌紊乱(乳房发育,闭经不 孕)腹水,腹胀
c. 出血性胃炎:呕血,黑便
d. 胃癌:上腹痛,不能被进食和服用制酸剂缓解,早饱感,
纳差,厌食,体重减少,转移症状,副癌综合征
e. 胆道出血:胆绞痛,向右肩胛部和背部放射,尿色加深,
陶土样大便,巩膜黄染,呕血黑便
③诊治经过
④追问病史:溃疡病史,服用非甾体类药物史,肝炎病史,血吸虫病史,手术史 ⑤一般情况:体重,二便,睡眠,胃口,精神
诊断:病史+临表+体征+胃镜,实验室检查
鉴别诊断:各原因互相鉴别
治疗原则:1)一般治疗:卧床休息,保持呼吸道通畅,禁食
2)严密监测患者生命体征
3)积极补充血容量,血色素低于70g/L输血
4)止血:药物:生长抑素;三腔二囊管;内镜;外科手术
糖尿病
主诉:三多一少+时间
现病史:40岁后发生,多饮、多食、多尿、体重减轻。(三多多到多少,瘦了多少斤)。 皮肤(外阴)瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。
感染性并发症:疖、痈
足藓
肾盂肾炎、膀胱炎(女性)
慢性并发症:
1. 大血管病变:动脉粥样硬化:冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉 硬化
2. 微血管病变:糖尿病肾病:血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿
3. 糖尿病性视网膜病变:视物模糊,失明。青光眼、白内障。
4. 糖尿病心肌病:心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死
5. 神经系统:
中枢:神志改变、脑卒中、老年痴呆
周围:对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减 弱和瘫痪。 自主神经病变:瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等
6. 糖尿病足:足部溃疡、感染、坏疽
7. 其他:皮肤病变
伴随疾病:肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT 活T2DM 等同时发生 家族史:重点问问
诊断:2型糖尿病。并发症
鉴别诊断:
I 型糖尿病:青年发生,早期酮症酸中毒,有抗胰岛细胞抗体
甲亢:交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。查血清总甲状腺素T3T4TSH 总抗体,I131、TSH 受体抗体,甲状腺放射性核素等。 治疗:
1. 一般治疗:饮食,运动,减肥
2. 口服降糖药物:
3. 胰岛素:
4. 防治酮症和高渗性昏迷
子宫肌瘤:
主诉:月经增多伴经期延长5年,加重3月
现病史:患者既往月经规则,周期28天,经期3-4天,量中等,无痛经。15年前生育一胎,平产,产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长,渐至每次7-8天,周期无明显改变,经量逐渐增多,冲,伴血块,每次行经需用卫生巾30余片,经量多时有头晕、乏力等情况。期间曾至外院就诊,查体发现子宫增大,检查有中度贫血(Hb 83g/L),曾用药物止血及纠正贫血,但经量无减少,自行饮食补血、增加营养。近3月来经量较以往更多,行经10天左右,每次行经需用卫生巾40余片,且头晕更明显,活动时有气促等情况,再至门诊就诊。
患者发病以来精神欠,饮食正常,近3月来小便次数增多,大便正常,夜眠可,体重无明显减轻。
问诊顺序:持续时间,病情演变(逐渐加重),经量(几片卫生巾,有无头晕心悸甚至晕厥,),经期(延长?),周期,痛经(排除内异症),末次月经(排除早孕)。有无能自己摸到的包块?有无压迫症状(尿频尿急?若有需要排除尿路感染。有无肛门坠涨?有无便秘?)白带有无增多?不孕、反复流产史。诊治经过(检查?诊断?(注意问相关检查结果)治疗?疗效?)发病以来的一般情况。生了几个?顺产?早产流产?
诊断:子宫肌瘤,贫血
诊断依据:1.41岁女性,月经增多,经期延长,贫血
2. 盆腔:子宫包块,质硬,活动
3.B 超,
鉴别诊断:1. 先兆流产:停经,早孕反应,腹痛,阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变软。尿β-hCG ,B 超可资鉴别
2. (局限性)子宫腺肌病:继发性渐进性痛经,子宫通常不超过3个月妊娠子宫,经前经后大小有变化。B 超可资鉴别。
3. 卵巢肿瘤:B 超,肿瘤标志物(AFP,CA125,性激素)可资鉴别。 治疗:1. 随访观察(仅适用于近绝经期妇女)
2.GnRHa 或米非司酮。
3. 必要时手术
儿童肺炎:
主诉:发热、咳嗽+时间
现病史:诱因(细菌感染,劳累免疫力下降),发热(时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效)咳嗽(时间、频率是单声音还是连续咳嗽,有没有痰,痰的性质,咳不咳的出来、音色、量多少)、气促(在发热和咳嗽之后出现)全身伴随:食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。重症肺炎:并发循环(呼吸加快,心跳加快,烦操不安,发绀,颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿,眼睑或者双下肢水肿)神经系统(烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、,呼吸不整)消化系统(食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC (血压下降、四肢凉,皮肤出血)。 鉴别:有没有喘、有没有吃东西呛住。
有无外院诊治经过:服用什么药物,怎么用药,用药后是否好转。
鉴别诊断:1. 哮喘:有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。夜间和晨间较为剧烈。有过敏
体质,肺功能检查和激发舒张实验鉴别。
2. 异物呛咳:有异物吸入史,突然发生,有肺不张和肺气肿。
诊断:肺炎
诊断依据:病史:发热1周
咳嗽逐渐加剧
用头孢克洛无效
体格检查:肺部听诊:右上肺呼吸音稍低,叩稍浊音,未闻及湿罗音。
辅助检查:胸片:右上肺片状渗出阴影
血支原体抗体:IgM(+)
治疗:一般治疗和护理:空气流通,温度和湿度适宜。丰富的营养,进食困难,肠外营养。变换体位。注意隔离防止交叉感染。
1. 抗感染治疗:敏感的抗生素
2. 对症治疗:(1)氧疗
(2)清楚鼻腔的分泌物和痰液
(3)腹胀的治疗:低钾补充钾盐,肠麻痹时胃肠减压
(4)降温:物理降温 3. 合并症治疗:
新生儿黄疸:
问年龄
主诉:黄疸+时间
现病史:①什么时候发现的,从哪个身体部位开始发生的,黄疸持续时间,是否退而复现 ②伴随症状:是否伴发热,呕吐,尿色加深,肝脾大,皮肤苍白,指甲毛发无光泽,淋巴结肿大(溶血)是否伴有食欲减退,出血倾向,感染,腹泻,腹胀,尿色深(婴儿肝炎综合症)粪便颜色变浅(阻塞性黄疸)
③追问病史:是否足月出生,是否有早产,胎膜早破,是否是第一胎,父母的血型,母亲是否流过产,输过血,(新生儿溶血)是否母乳喂养,母亲怀孕时是否有宫内感染,患儿生后是否有感染,是否有家族肝病史,患儿是否有先天畸形(先天性胆道闭锁,先天性胆管内扩张),是否服用过药物(磺胺,水杨酸),哺乳期母亲是否服用药物
④病程进展:出现抽搐,角弓反张,肌张力降低,发热,反应低下(胆红素脑病)贫血,黄疸加重,发热,寒战,呕吐,脾大(溶血危象)严重贫血症状,充血性心力衰竭症状:呼吸快速,表浅,哭声低弱,浮肿,颜面部青紫
⑤已经做过的检查和治疗,用药情况,名称,剂量,给药方法,时间,治疗效果,有无不良反应
⑥孩子发病以来的一般情况,睡眠,大小便,精神状态,食欲
个人史:
1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产方式;出生时体重。有无窒息、产伤,Apgar 评分。儿母妊娠期健康情况,
2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
3.发育史:新生儿略
既往史:
1. 传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行
性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。
3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。
鉴别诊断: 新生儿溶血:母亲有过流产、死胎、输血史,或兄姐患过新生儿溶血病者,母婴血型不合,尤其母为O型者;新生儿先天性水肿,面色苍白,生后数小时至36小时内出现黄疸,呈进行性加重,呼吸急促,心跳增快,肝脾肿大;黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状;血像:轻到重度贫血,血红蛋白〈145g/L,重型者有核红细胞〉10%,网织红细胞增加;胆红素〉205.2umol/L(〉12mg/dl),以未结合胆红素为主;母婴血型不合,抗人球蛋白试验或三项试验(改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验)阳性可确诊
婴儿肝炎综合症:婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高
母乳性黄疸:母乳所致黄疸一般在生后4~5天出现皮肤、粘膜黄染,无其他异常,黄疸逐渐加重,生后10~15天中未结合胆红素可达171~513umol/l(10~30mg/dl)。如继续哺乳,升高的胆红素可持续4~10天,然后缓慢下降,3~12周恢复正常水平,黄疸完全消退。若停止哺乳,于48小时内血清胆红素可明显下降。
治疗:1. 新生儿溶血:光照疗法:蓝光
药物治疗:苯巴比妥(肝酶诱导剂)
供给白蛋白,防止胆红素脑病
纠正代酸
换血疗法
其他:防止低血糖,低体温,纠正缺氧,贫血,水肿和心力衰竭
2.婴儿肝炎:利胆退黄:苯巴比妥
护肝,改善肝功能
其他:纠正低蛋白血症,抗凝,抗感染
外科手术:胆汁分流,肝移植
3。母乳性黄疸:支持疗法:注意保暖,增加热量、营养,预防感染;
鼓励乳母多次少量喂奶,增加患儿大便次数。
严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗
宫外孕
主诉:停经50天,阴道流血15天,腹痛一周
现病史:既往月经规则,周期32天,经期5天,中等量,有血块,无痛经。LMP2013.11.6。
停经后无恶心呕吐等早孕反应(宫外孕一般不会有的)。停经35天后出现少量阴道流血,量少,暗红色,不班腹痛,自以为月经未就诊(宫外孕患者描述的末次月经一定要问清楚周期,经量,经期,有无腹痛,该患者第一次描述的末次月经其实是阴道流血,此时追问上上次月经)。10天前腹痛,到外院做了B 超见。。。,尿β-hCG (+),未治疗(因为是外院诊治的,所以这个10天不包含在主诉时间里)。7天前阴道流血增多来我院就诊,左下腹隐痛,不伴放射,持续不缓解,自己不能扪及腹块。无尿频尿急尿痛,无肛门坠胀里急后重感,无头晕心悸冷汗晕厥休克(有无内出血的伴随症状)。无寒战高热。追问病史有无盆腔炎。足早留存(人流,早产)
发病以来。。。
诊断:输卵管妊娠流产
诊断依据:1. 症状
2. 体征:
3
鉴别诊断:1. 先兆流产:阴道流血鲜红色,下腹中央阵发性坠痛,可见血块排出。PV 见宫口开,胎膜破。B 超,尿妊娠试验,血β-HCG 可资鉴别。
2. 黄体破裂:月经中期房事后突发性一侧附件疼痛,B-hcg 正常
3。若未急腹症:阑尾炎、泌尿结石、附件炎症
治疗:1,一般治疗:
2. 期待疗法:
3.MTX
4. 手术