出症临床路径的变异及影响因素分析

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・３３・

・论

经皮内镜治疗腰椎间盘突出症临床路径的著・

变异及影响因素分析

刘欢宁宁叶霞王雅琴

自２００９年卫生部开展临床路径管理试点至今，临床路径在提高医疗质量、控制医疗成本、降低患者医疗费用方面已体现出其优越性㈣】。临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象ｆ３１，随着临床路径的应用和推广，临床路径变异的研究和管理也日趋成熟，及时收集变异数据并对变异原因进行分析总结有助于临床路径的完善【¨】。经皮内镜下腰椎间盘切除术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＰＥＬＤ）是近年来应用于

椎间盘突出症的一种新的、结合经皮穿刺技术和内窥镜辅助技术的微创术式，是我院目前进入腰椎间盘突出症临床路径的主要手术方式之一。本研究对我院ＰＥＬＤ临床路径发生变异的情况进行调查，并分析其影响因素，为临床不断完善和规范腰椎间盘突出症临床路径提供参考，现报道如下。

对象与方法

１．对象。本研究回顾性纳人２０１１年１月至２０１２年１２月我院骨科符合腰椎间盘突出症诊断依据和手术标准，进入腰椎间盘突出症临床路径并行ＰＥＬＤ的患者１１７例。

２．方法。（１）研究工具。在卫生部的文件指导和借鉴本科室现已成熟运用且信效度良好的膝关节镜临床路径变异记录表的基础上，综合设计了腰椎间盘突出症临床路径变异记录表。该表格分为７个维度，包括患者一般资料；基本临床资料；检查情况；疼痛评分；手术基本情况；术后的医疗护理；术后早期并发症等。变异记录表中疼痛评分采用疼痛数字评价量表（ｎｕｍｅｒｉｃａｌ

ｒａｔｉｎｇ

ｓｃａｌｅ，ＮＲＳ）进行评估，其余

数据均为客观数据，因此未对该记录表进行内部一

ＤＯｈ１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－７０８８．２０１４．１２．０１０

作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院骨科通信作者：宁宁，Ｅｍａｉｌ：＃ｎｉｎｓｎｉｎｇ＠１２６．ｏＤｍ

ｄ。结合ＰＥＬＤ相关文献报道和变异的界定标ｄ界ｄ定为正性变异，等于８ｄ为

３．数据处理。采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件录入和分结果

１．一般资料。纳入研究的病例共１１７例，其中男１３．１７）岁。患者疾病情况：按腰椎发病节段划分，Ｌ４一Ｌ５１７例患者的人口学基本资料见表１。

２．ＰＥＬＤ临床路径变异现况。１１７例完成腰椎间３．对变异可能影响因素的单因素分析。单因素致性信度的检测。经问卷内容效度评定显示量表总效度为０．８９０，各维度效度为０．８２０—１．０００。（２）研究方法。利用医院信息系统（ＨＩＳ系统）和科室临床路径文件管理处进行临床路径相关资料查询，并把相应信息记录在变异记录表上。（３）变异标准。本次研究的某三甲医院根据卫生部制定的腰椎间盘突出症临床路径的住院日标准，经过长期临床实践从２０１０年开始将腰椎间盘突出症临床路径的标准住院日定为８准，经课题组专家讨论将患者住院天数超过８定为负性变异，少于８未变异。

析数据；计量资料用互±ｓ表示，计数资料用频数和百分比表示；采用方差分析、ｒ检验或非参数秩和检验法进行单因素分析；通过Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，分析出变异主要影响因素。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

６５例，女５２例；年龄１３～７０岁，平均年龄（４１．６２－．Ｉ－椎间盘突出４８例，Ｌ５～Ｓ１椎间盘突出６０例，其他类型（腰椎管狭窄症等）９例；按髓核突出类型划分，左侧髓核突出５４例，右侧突出４２例，中央型突出１７例，其他４例。入院后诊断发现合并有慢性疾病者２５例，无合并症者９２例。１盘突出症临床路径行ＰＥＬＤ的患者，９４例发生变异，发生率为８０．３４％，正性变异６２例占５２．９９％，负性变异３２例占２７．３５％，未变异２３例占１９．６６％。

分析结果表明：患者基本情况如年龄、性别、烟酒史、身高、体重指数（ＢＭＩ）不同变异组间比较差异无统计学意义，Ｐ＞０．０５，见表２。患者的住院情况中术前合

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并症、术前等待时间、术后住院时间、术后ＮＲＳ评分在不同变异组间的比较差异有统计学意义，Ｐ＜０．０５。手术时间、术前ＮＲＳ评分、术后合并症、术后尿管留置时间、术后抗生素使用时间及人院次数在不同变异组间的比较差异无统计学意义，Ｐ＞０．０５，见表３。

表１研究对象的人口学基本资料

４．变异影响因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。将单因素分析中有意义的变量（术前等待时间、术后ＮＲＳ评分、术前合并症、术后住院天数）采用逐步回归法进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，变量筛选Ｏｔ人＝０．１０，Ｏｔ出＝ｏ．１５。结果表明术前等待时间、术后ＮＲＳ评分、术后住院天数是导致变异的影响因素，见表４。

讨论

１．ＰＥＬＤ临床路径变异率高，需要亚专业化。临床路径开展的目的是进行最恰当、有顺序性和时间性的照顾计划，减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量【６１。医疗护理技术的不断发展以及资源的优化配置对临床路径过程会产生不同程度的影响，通过定期进行回顾总结、分析变异和处理变异，可以对临床路径进行反复的评价与修改，找到治疗和护理疾病的最佳方案，确保临床路径是基于

当前最佳证据和最大程度利用现有资源，从而缩短住院日，减少医疗费用，提高病床周转率。本研究结果显

示１１７例病例中变异发生率为８０．３４％，变异发生率

高，其以正性变异为主，占５２．９９％，即超过一半的患者在路径规定的时间内提前完成了治疗；１１７例患者术后平均住院天数为（２．３１±０．１４）ｄ，正性变异组仅为（１．５±０．８）ｄ，显著低于标准的术后住院天数

４—１１

ｄ，也明显低于文献报道的开放性腰椎间盘切除

术和腰椎间盘镜的临床路径中的平均住院天数

６．６—１６．３

ｄ【＂１；表明ＰＥＬＤ与其他手术方式相比，术后

住院时间明显缩短，这也是本研究中ＰＥＬＤ临床路径正性变异的主要原因之一。腰椎间盘突出症临床路径的手术方式包括腰椎间盘置换术、开放性腰椎间盘切除术、椎间盘镜手术和经皮内镜腰椎间盘切除术等手术类型，经皮内镜下腰椎间盘切除术是结合了经皮穿刺技术和内窥镜辅助技术的微创术式，与其他腰椎间盘突出症手术方式相比创伤小、恢复较快【ｌｏ】，但目前卫生部并未对腰椎间盘各类型手术的临床路径在实际运用过程中进行区分，而只是提供纲领性的指导标准。按照现行的腰椎间盘突出症临床路径的执行标准，ＰＥＬＤ变异发生率较高，现有的腰椎间盘突出症临床路径的管理流程对ＰＥＬＤ的适用性不足，不能有效体现ＰＥＬＤ在腰椎间盘突出症治疗中的优越性，因此要对腰椎间盘突出症临床路径亚专业化，逐步细化和完善同病种但不同手术方式的临床路径。

表２基本情况对变异影响的单因素分析

项目

年龄性别篓罢盖翥纛咖

检验统计量０．２１‘１．０２

６．１０

６．９２

０．０３

０．８５

０．５８‘

Ｐ值

＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５

注：１为Ｆ值，其余为ｒ值

２．单因素分析。研究结果显示基本人口学资料如年龄、性别、烟酒史、ＢＭＩ等指标在不同变异组间比较差异无统计学意义，这是因为虽然ＰＥＬＤ安全性高，但操作难度较大，手术适应证的选择十分严格，因此进入临床路径的病例基本资料比较一致。由于是微创手术，且麻醉方式以局麻为主，因此术后安置尿管的时间均较短，只有４４例安置了尿管，术后安置时间介于２ｈ～２ｄ。另外２０１１年４月以来，医院按照卫生部下发的（２０１１年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》严格控制抗感染药物的使用，单病种相同术式的抗生素使用时间、给药方式、剂量基本相同，且术后没有病例发生严重感染，故术后尿管留置天数及抗生素使用天数对变异发生没有明显的

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表３住院情况对变异影响的单因素分析

注：５为Ｈ值，‘为，值，。为ｒ值，入院次数指第２次人院例数

影响作用。此外，虽有１９例发生早期并发症，但以胃部不适、一过性下肢感觉障碍和切口疼痛为主，经保守治疗和处理后症状均在术后１ｄ减轻甚至消失，术后未发生椎间隙感染、血栓性静脉炎等严重并发症，单因素分析显示术后并发症在３组中分布比较差异有统计学意义，但多因素分析结果显示这些轻微的并发症基本不影响患者住院时间，故对临床路径变异影

响不大。

表４与变异发生有关的有效变量的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析

可先开具所需的影像学检查，患者在门诊完成检查后再办理入院；医技科室要密切配合和协调，做好轮班制度和人员的补充，全天候的服务完善轮休排班制度，同时对双休日工作的医务人员可予以一定的经济补贴，以调动其工作的积极性【６１，保证临床医生开具检查后能及时完成；另外在临床检查完成的情况下科室应该安排人员尽快实施手术，三管齐下，才能切实有效地缩短术前等待时间，减少负性变异的发生。（２）科学有效的疼痛管理。因患者术后ＮＲＳ分值反映了其疼痛情况，术后疼痛程度影响着患者术后主动和被动进行康复活动的意愿，进而影响着患者术后住院时间，因此要对患者进行科学的疼痛管理，将超前镇痛和联合镇痛相结合，对于因疼痛难忍入院的患者，采用联合镇痛的方式，对于疼痛较敏感

３．变异影响因素分析及控制负性变异的措施。多因素分析结果显示术前等待时间、术后住院天数及术后ＮＲＳ评分对变异有重要影响，是主要的影响因素，而三类因素都是部分可控因素，即可以通过医务人员或医院管理可部分改善和促进的因素。如本次研究中５例患者因术前检查未及时完成，超过了临床路径规定时间，发生负性变异，这种情况若患者是由于术前有合并症需入院后完善相关检查或等合并症控制后再进行手术而延误了临床路径流程，这种变异是不可控的；但如果是因为医生未及时下达术前检查或检验部门未及时完成而导致的负性变异的发生，则这类情况是可以通过医院管理和协调来避免的。因此我们可采取一定的措施尽量控制这类因素，促进正性变异或者按临床路径完成而减少负性变异的发生。实际工作中可通过优化术前检查流程、规范术后诊疗服务、科学有效的疼痛管理来优化临床路径的诊疗流程。具体措施如下。（１）术前常规影像学检查尽可能在人院之前在门诊完成，本次研究有５９例是在门诊完成的术前检查，所占比例为５０．４％，这类患者术前等待时间远低于人院后再行检查的患者，因此临床医生在确定患者需收治人院后

的患者采用术前超前镇痛的方式；术前半小时陕速

静脉或肌肉注射给药；同时术中常规注射甲泼尼龙激素以减轻炎性反应和水肿；术后常规口服塞来昔布镇痛和甲钴胺营养神经，动态进行ＮＲＳ评分，根据疼痛情况及时进行疼痛药物的使用和调整，降低术后疼痛的发生，促进患者早期活动和康复锻炼。（３）规范术后诊疗服务，及时安排出院。研究中有４例患者在符合出院标准的情况下医生未及时安排患者出院，导致患者的无效住院日增多和负性变异的发生。科室应该加强临床路径的管理和跟踪反馈工作，作为科室路径管理人员不仅要及时记录在路径实施过程中出现的变异现象，还应该与主治医生、责任护士及时沟通，及时修正偏离路径的变异，促进医疗服务质量的不断提高。因此，对术后诊疗服务行为从实施一反馈一修改进行规范，不仅可以优化临床路径的诊疗流程，改进医疗服务质量，也可以有效减少术后无效住院日，提高病床的周转率，使更多的患者能尽快人院接受治疗。

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基于失效模式与效应分析管理模式构建导尿管相关尿路感染干预策略的研究

张悦夏玲谭思源

陈艳胡清金勤王卉洁韦佳佳

【摘要】目的基于失效模式与效应分析（ｈｉｌｕｒｅ

ｍｏｄｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｓ

ａｎａｌｙｓｉｓ，ＦＭＥＡ）管理模式构建

导尿管相关尿路感染干预策略。方法基于ＦＭＥＡ管理模式，组建团队、绘制流程图、识别流程中潜在失效模式、分析失效原因及影响因素、进行风险优先指数（耻ｙＩ＇）评分，对评分＞１２５分的失效模式构建干预策

略。结果ＲＰＮ评分＞１２５分的失效模式有８个，即操作者准备、插入导尿管、固定集尿袋、会阴护理、集尿袋放尿、更换集尿袋、目标监测及拔管。对８个失效模式构建干预策略。结论基于ＦＭＥＡ管理

模式构建导尿管相关尿路感染干预策略是可行的、科学的，具有一定的临床应用价值及前景。

【关键词】失效模式与效应分析；

导尿管相关尿路感染；

干预；

头脑风暴

硼№ｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｂｕａｄ衄ｇｃａｔｈｅｔｅｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍ＇自ａａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｅｌｉｏｍｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｒａｔａｇｅｍｂａｓｅｄ

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作者单位：２２４００６江苏省盐城市第一人民医院（张悦、谭思源、陈艳、胡清、金勤、王卉洁、韦佳佳）；南通大学附属医院护理部（夏玲）

通信作者：夏玲，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｌｉｎｇ－ｅｈｅｎｘｕ＠１６３．ｃｏｍ