医疗费用问题

医疗费用问题

中国医疗费用居高不下是否合理？明显是不合理的，生命是人最基本权利，而医疗是我们生活中重要的一部分。无论是怎么样的人都有可能患病，却因为医疗费用问题，并不是所有人都能够得到好的治疗。故我们应当好好反思明明不合理，为何医疗费用却是居高不下。

一、引起医疗费用居高不下的主要原因 要弄清楚医疗费用居高不下的原因，应该从医疗服务供给、需求等方面来考虑其影响。

1、医疗供给方对医疗费用的影响 1.1医疗服务市场的垄断性

从很大程度上来讲,医疗卫生服务市场仍旧是个不完全竞争市场。医疗服务是有差异的产品,且消费者关于医疗服务的偏好也是不同的。医疗服务的差异性使医疗服务机构拥有市场势力。同时,消费者也会选择与其偏好一致的服务。患者选择给予他们最高效用水平的医疗服务提供者,进而增强了其市场势力。因此,差异性医疗产品和差异性医疗偏好的组合给予医疗服务机构市场势力。

首先,为确保医疗服务质量,进入医疗领域受到严格的许可限制;其次,除了进入的障碍,医院退出也存在着非竞争性的障碍,因为这涉及到社会公共健康和维护医院基础设施的问题。此外,当医院把市场定位确定下来,医院的专业化也可能进一步限制了竞争。正是因为医院垄断势力的存在,医院在追求自身利益最大的目标下,就有可能采取延长患者住院时间,增加检查项目,增加药品用量等措施变相涨价。

1.2医生的机会成本较高

医疗卫生服务涉及人的健康和生命,要求其提供的医疗服务准确无误。因此,医生一般都是经过专一门的、长期的和严格的训练,具备较好的医疗技能,这在一定程度上决定了医生的机会成本较高。所以,医生一般都有较高的工资薪金和较高的社会地位。但是,当医疗服务的补偿机制与医生服务价值不相符合时,也会促使医疗服务费用朝不合理的方向发展。这是因为在医生医疗服务收费偏低的情况下,其所获得的补偿没有真正反映自身价值,进而促使医疗机构(医生)凭借其垄断地位及利用信息不对称的天然优势,通过多进多用高价药品、分解收费、开大处方等方式增加收入。即所谓的“以药养医”现象,这将大大增加患者的医疗费用。

[1]

1.3医疗机构(医生)诱导需求

当医生不能辨别患者的需求并提供反映患者利益的服务时,就会出现失败的委托代理关系。在这种情况下,供给者诱导需求的问题就出现了。所谓供给者诱导需求,是指医疗服务供给者滥用其既是服务供给者又是患者代理人这种双重角色的作用,创造在患者有充分信息时不会发生的需求,诱导患者过度使用医疗服务以谋取私利。从而使得过度医疗的普遍性和常态化，造成不必要浪费，也增加了患者负担。

1.4医院床位不断扩张医疗设备不断添置

由于市场经济的影响与定位，医院经营的目标发生了变化，医疗系统相互攀比年收入的高低，虽然都挂着非营利性医院的牌子，千方百计盖病房大楼，扩大门诊部，增加病床数，将各类病人收入医院。为了吸引更多的病人，同时不断添置与更新进口高、精、尖的医疗设备，通过扩大医院规模获取利润，而后又用获取的利润扩大医院规模，最后为了获取最大的利差。所有这些决策与行为最终结果导致病人的经济负担，造成了医疗费用居高不下。

1.5新技术不断引进，医用耗材过度应用

新技术与一次性医用耗材大量使用，虽然也进行了招标采购，每次招标中标的品种的变更也与药品招标一样越招越贵。据报载，全国政协委员董协凉在提案里揭露了医疗器械市场上存在的黑幕：“一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元”。

1.6 新药审批过于宽松，药品生产过剩，造成药价虚高

新药拥有自主定价权，因此制药企业将原来的常用药经过改包装、改剂型、改规格、改给药途径以及加入无治疗作用的辅料等方式重新注册成“新药”，目的都是为了获取最大的利润。大批所谓“新药”推向市场，且实行自主定价，直接导致国家发改委大批降价药退市，造成了恶性循环，扰乱了正常的药品流通秩序。为“让利”、“回扣”创造了条件，给病人造成了不必要的负担，增加了医疗费用。

1.7“药品招标”造成药价虚高

从10多年招标采购对药品价格的影响来看，只是招标初期确实不同程度的降低了药品价格，随着集中招标的深入展开，招标采购“异化”现象的产生，从以医疗机构为主体的药品招标采购机制，过渡到以省级政府为主体的药品集中采购管理办公室，职能与人员的变化，招标业务、规则的熟悉程度，都会造成药品价格的虚高。这种基于政府信誉的高度垄断，既可能产生低廉的药品价格，也可能产生巨大的权力寻租空间与腐败，也是导致药品价格虚高的重要环节。

2、医疗需求方对医疗费用的影响

2.1医疗服务交易过程中信息的不对称

在医疗服务市场中,一般包括医疗服务提供者、消费者和保险公司(或其他医疗服务的第三方购买者,例如,政府)。在这些医疗服务的参与者之间存在严重的不对称信息和代理关系。例如,在医疗保险市场中,由于患者关于自身健康状况的了解比保险公司拥有更多的信息而产生“逆向选择”问题;又如,患者对适当治疗方法的了解没有医疗提供者多而产生的不对称信息通常会带来提供者和患者之间的委托代理关系。在这种关系中普通患者对于医生所采取的疾病诊断和治疗措施缺乏相应了解,医生和患者之间存在严重信息不对称,这就给予医生在疾病诊断和治疗不对称信息是指两个或更多的经济行为主体拥有不同的信息水平(基于数量、质量等)。过程中很大的主动权。患者必须把其一部分的自由委托给医生,存在着对医生的信任。这里委托人一(患者)受到代理人(医生)行为的影响,后者作为前者的代理决定购买者的需求,这将大大影响委托人(患者)的医疗费用开支。

2.2患者就医时的需求弹性低

一般来说,医疗卫生服务的需求价格弹性低于其他行业商品(劳务)的需求价格弹性,属于缺乏弹性类行业。随着人们生活水平的提高,身体健康需求越来越受

到公众的关注。一方面由于消费者认为购买医疗服务是必需的,购买的医疗服务几乎没有任何替代品;另一方面消费者在几个医疗服务供给者之间进行选择时,除了考虑价格因素以外,通常更注重考虑一些非价格的因素,他们常常忠实于更有经验的医疗服务供给者,不愿意因为小幅度的价格下降而改变供给者;此外,由于医疗保险的不断普及和发展,患者不必承担所有的价格成本,这降低了在医疗服务供给者选择中价格相对于其他决定因素的重要性。由此也就产生患者的“道德风险”问题,即患者倾向于消费更多原来不需要的医疗服务。

2.3医疗保险市场的“逆向选择

信息不对称会导致承保人低估某些隐瞒自己健康信息的参保人的保费,从而最终迫使承保人提高所有参保人的保费;提高保费会使那些比较健康的参保人退出保险,结果承保人又不得不进一步提高保费,又有更多的比较健康的人退出,如此造成保费不断提高的恶性循环。结果只有健康状况较差的人群才会参保,由此导致医疗保险变得非常昂贵。

2.4人均期望寿命提高和人口老龄化，医疗费用在GDP中的比重提高

随着人均期望寿命提高和人口老龄化，医疗费用在GDP中的比重也会快速提高。人均期望寿命提高的本身就是医疗卫生费用提高的直接结果。中国用占世界2%的医疗卫生资源，照顾了占世界22%人口的健康，人均期望寿命达到72岁，超过许多中等发达国家，这是中国卫生事业的骄傲。统计数据表明，一个人在65岁以后所花费的医疗费用大概占其一生的一半，在生命垂危的最后一年可能又要支付一半中的一半。因此当社会进入老龄化后，医疗费用上涨是不可避免的。[2]

3、其他因素的影响

政府失灵：过去30年各国政府对医疗服务和保险制度进行干预的实践表明,干预的效果并不理想。首先,政府决策往往在很大程度上取决于各种政治力量争执和妥协的结果。势力相对强大的利益集团能影响和决定公共医疗保险中费用的主要承担者和主要受益者。其次,大多数公共机构按官僚主义的制度和管理规则运行,通常会由于信息的缺乏和对患者实际需求的不了解而反应迟钝、效率低下。由于以垄断形式运作,公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要,只能提供低质量与低效率的服务。而在没有竞争的环境中,它们缺少提高效率和改进服务质量的激励与压力。最后,在医疗服务市场,医疗服务的供给方相对于消费者具有强大的信息优势。当缺乏必要的制约和平衡机制时,一些医疗机构会为了谋取自身的利益而损害消费者的利益。

分析了以上的种种原因，我们了解了为何中国医疗费用居高不下，那么联系中国医疗保险制度的实际情况，结合国内外的经验教训，可以从以下方面入手控制医疗费用上涨。

1、国际上发达国家控制医疗费用的基本经验

1.1对药品价格进行监管。

如瑞士政府规定处方药的价格必须要由联邦药品管理委员会和药品生产企业共同协商,其中联邦药品管理委员必须要有一名政府官员、若干药学专家以及保险公司的代表组成。处方药实行全国统一定价,药品批发企业只能获取6%--%8的配送服务费,其净利润不能超过%1。

1.2对大型医用设备的使用进行严格控制。

如1976年美国通过的《食品、药品、化妆品修正案))赋予了食品药品管理局(FAD)对进入市场的设备进行审查和批准的权利。之后又实行了《设备需求证书法案》,规定医院购买超过10万美元以上的设备,必须经过卫生主管部门的审批。[3]

1.3改变支付方式,控制供方行为。

很多国家改变传统的按项目收费方式,改用按病种付费(DRG)。

1.4适当增加患者的自付比例,从而控制需方以避免道德风险。

如德国按照收入水平将所有投保人划分为三种:义务投保人、自愿投保人和家庭联保人。

1.5引入竞争机制,促进卫生服务效率的提高。

如瑞典政府改变过去以计划为主的管理方式,引导医疗机构进行竞争,患者可根据各医疗机构的服务质量来选择医院。

2、控制我国医疗费用快速上涨的对策与建议

2.1探索适当的医院补偿机制,加大政府的财政投入

卫生服务应该由政府和市场共同提供,即政府应明确其在基本医疗服务和公共卫生领域的责任,而其余方面则应由市场机制来调节。根据国际经验,大部分国家的政府支出的比重都在70%左右,即使在市场化程度比较高的美国,此比重也在4%0左右,而我国目前政府支出仅占卫生总费用的17%左右。在财政投入的方式上,要根据定点医院服务的人口数量、服务质量等指标来决定补偿的数量,这样才能减轻群众的医疗费用负担,保证居民的健康水平。

2.2适当提高医疗服务价格,体现医生的技术劳务价值

适当提高医院的服务费、处方费、手术费以及护理费等,使医务人员付出的劳务和技术价值得到真正体现,从而弱化医院药品收入对医院

的补偿功能。另外单一的医疗服务价格的提高并不能起到控制医疗费用的目的,它需要配套政策的完善,要加强对医疗服务价格的监督检查,有关部门应该建立起有效的价格监管制度,切实防止医疗服务价格大幅提高而药品价格也未降低的情况。

2.3打破以药养医制度,实行医药分家

医疗费用过高,其实核心部分是药价贵。而药品价格是由研发费用,生产成本,流通费用,转嫁到药品上的医务人员收入,医疗机构和医药流通企业有关人员的回扣,制药企业、流通企业、医疗机构的利润等六部分组成。目前我国药品价格中占大头的是后三项,分别对应的是以药养医、商业贿赂和行业暴利等问题。要解决，必须要切断医生收入与其处方量之间的联系,要实行医药分家,即医院只管看病,提供医疗服务;医院的药房统一由医药公司接管,医药公司直接进行药品的零售。

2.4改革医院管理体制,正确定位营利性医院和非营利性医院

从经济发展和医疗供需的角度看,单一的公立医院己经不适应形势的发展,而且国家也没有足够的财力将所有医院包下来。因此,必须将医院分类经营,分为营利性医院和非营利性医院,目的在于形成医院之间的竞争,促使医疗机构提高效率,降低医疗费用,同时“用低廉的费用为广大人民提供优质的医疗服务”。

2.5加大政府对药品定价的监管力度,将药品集中采购作为药品供应的主渠道

首先，政府应加强药品生产企业和药品种类的审批；其次，要加强药品的成本审核,对药品进行科学定价。第三,应该将政府集中招标采购作为向医院、药店供应药品的主渠道。最后,要坚决查处涉及卫生行业的商业贿赂行为,建立健全治理医药购销领域商业贿赂的长效机制,完善管理制度,创新医疗机构监督机制。

2.6政府应严格控制大型医疗设备的使用

高新技术的发展促进了医学的进步,挽救了病人的生命,延缓其死亡的进程。但是“医疗设备行业开发新的医疗卫生技术的能力大大高于购买者对这些能力的临床应用价值以及这种创新技术的成本效益的估价”。建议政府大力发展适用性医疗设备,控制大型医疗设备的运用,将卫生投入向提供公共卫生和基本医疗服务所需的卫生设备倾斜;探索现有设备的新用途以提高其使用效率;对医疗机构采购各类昂贵的医用设备进行严格审批。

2.7积极探索多种费用支付方式的联合使用

我国目前比较广泛实行的是按服务项目付费的方式,是刺激医疗费用上涨的重要原因,已成为阻碍医疗保险健康发展的“瓶颈”。借鉴美国健康管理模式(HMO)的经验,根据我国的现状,以按就诊人数计费为核心,以总额预算为基础,融合按项目付费、定额付费、按病种付费和按人头付费等方式,引导医院加强内部管理、降低成本、提高医疗服务质量、改善服务态度,实现国家、保险机构和医患各方的共贏。

首先,每年年底由保险机构与医疗机构协商,根据最近3年的实际费用总额,兼顾投保人数的变动、年龄变动、疾病谱变化、医药品种和价格等因素,确定下年度各医院的医疗费用总预付额。其次,每年年底或次年初,保险机构根据医疗机构报送的服务项目和收费账单,计算出各医院按服务项目计算的服务支出。再次,根据国际疾病诊断分类法和医院的具体状况,对每一类疾病制定相应的治疗价格标准,计算出按病种的服务支出。最后,将按服务项目付费和按病种付费计算的医疗费用进行比较,采取平均法或者其他方法,确定最后的应付总额,对于应付总额大于总预付额的部分,由医院自付70%,保险机构付30%,也可视统筹基金节余情况确定比例;应付总额低于总预付额部分,则作为奖金奖励给医院。[4]

总的来说，医疗费用的问题需要政府，医务人员，人民群众三方面共同努力解决的，只有积极探索适合我们国情的方法，才能够真正让我们都能够享受高质量的医疗服务。 参考文献：

[1]葛景晶，医疗费用控制:国际经验与中国实践，2010年1月

[2]国务院发展研究中心副主任李剑阁，医疗费用为何居高不下2006年02月20日

[3]王文清，中国医疗费用快速上涨问题研究，:2006年4月12日

[4]任智荣，我国公立医院医疗费用的影响因素及控制途径研究，2012 年 3 月