CSN2017 | 原发性肾病综合征"难治"的分析及思考
谌贻璞
首都医科大学附属北京安贞医院
临床医师应在熟悉原发性肾病综合征（ N S ） 基本概念（诊断依据、病理类型、难治NS定义）的基础上，探索分析NS“难治”原因，掌握好处理原则。
误诊漏诊 临床上可能会将局灶性节段性肾小球硬化（ F S G S ） 误诊为微小病变病（MCD），甚至将早期淀粉样变肾病误诊为MCD。因此，针对前者做病理检查时要做到：全片肾小球数需≥10个；应观察≥15张连续切片；而针对后者，尤其对于临床有淀粉样变病怀疑的老年患者，需加做刚果红染色，并用普通光镜、偏振光显微镜及荧光显微镜联合进行观察。另外，对于膜性肾病（MN）患者，应重视是否发生了重叠病变，如FSGS或肾小管间质损害，因为有无上述重叠肾脏病将决定MN的预后。
治疗不规范 初治MCD患者应按照“足量、慢减、长期维持”原则单用激素治疗（NS重时口服药吸收差，应采用甲泼尼龙静脉点滴给药；泼尼松减到20mg/d时NS最易复发，此时需更慢减药，并格外注意感染）。多次复发或激素依赖的MCD患者可选用激素 环磷酰胺（环磷酰胺的累积量需到达6~12 g）；不宜用环磷酰胺者，可用小剂量激素 环孢素A治疗（环孢素A每天2~5 mg/kg，可从小量开始逐渐加量，但不能过快减、停药）。
治疗MN患者时不应单独应用糖皮质激素；首选小剂量激素 环孢素A，或首选足量激素 环磷酰胺治疗，治疗无效时可互换首选治疗方案，复发时可重新应用原有效治疗方案；对于不耐受激素的患者，可单用环孢素或他克莫司治疗。
还要注意的是过频、过量输注血浆、人血白蛋白或血浆代用品，会导致肾小管严重空泡变性（“大肠样”改变），从而使NS难治（MCD会变得对激素及免疫抑制剂无反应，利尿困难，需要数月待肾小管病变修复后才能重新对治疗敏感），因此应掌握好胶体液扩容利尿的指征，正确应用血浆制剂或血浆代用品。
并发症 NS主要影响预后的并发症有感染和血栓形成。各种微生物感染，甚至是轻微的皮肤脓头痤疮，都可能导致NS复发及“难治”。用激素及免疫抑制剂时要定期检查外周血淋巴细胞计数（需＞600/mm3）及CD4细胞计数（需＞200/mm3）。如果反复感染，可以考虑有针对性地应用胸腺肽或（和）免疫球蛋白改善免疫状态。NS，尤其是MN常呈高凝状态，易发生血栓栓塞并发症，应配合给予抗血小板药物；血浆白蛋白＜20 g/L（MN＜25 g/L）时给予抗凝药物。一旦出现下腔静脉或（和）肾静脉主干大血栓会十分影响NS疗效。
肾脏病特质 MCD容易出现感染后反复发作，此时应该积极治疗感染，去除复发原因；MN对常规治疗抵抗时，可用利妥昔单抗治疗，该药能进一步提高缓解率达60%～65%； FSCS常疗效差缓解率低，一般推荐足量长期（至少4个月）糖皮质激素治疗，效果差时还可加用环孢素A，不过治疗期间应对患者进行严密观察，需要高度警惕严重副作用发生（血清肌酐较基线上升＞30%时，环孢素A应减量或停药）。
对用上面各项措施治疗后仍旧难治的NS应避免过度治疗！应停止免疫抑制治疗，改为对症处理（如应用血管紧张素Ⅱ拮抗药物等），减少尿蛋白就是成功！部分缓解也是胜利！