定点医疗机构分级管理工作

攀医保„2012‟34号

攀枝花市医疗保险管理局

关于开展定点医疗机构分级管理工作

有关问题的通知

各县（区）医疗保险管理局、定点医疗机构：

根据省人社厅《关于实行医疗保险定点医疗机构分级管理的实施意见》(川人社办发[2011]309号)和市人社局《关于实行医疗保险定点医疗机构分级管理的实施办法》（攀人社发[2011]324号）的要求，结合我市医疗保险管理工作实际，现就开展医疗保险定点医疗机构分级管理工作有关问题通知如下，请认真贯彻执行。

一、统一思想，提高认识

实行医疗保险定点医疗机构分级管理是医疗卫生体制改革的重要内容，是强化医疗保障对医疗服务的有效监管的重要举措。各级医疗保险经办机构要按照省、市有关文件要求，统一思想，提高认识，充分认识到分级管理工作是规范定点医疗机构的服务行为，充分调动定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，抑制医疗费用过快增长，提高医疗保险基金使用效率和参保人员满意度的有效措施。要高度重视，把分级管理工作纳入医疗保险日常经办管理工作来抓；要明确目标任务和工作要求，采取有效措施，确保分级管理工作顺利开展；要加强指导和督查，分级管理工作将纳入2012年全市医疗保险经办机构重点工作考核。

二、加强领导，明确责任 （一）加强组织领导

各级医保经办机构要在同级人社部门的领导下和市医疗保险定点医疗机构分级管理工作领导小组指导下，认真抓好辖区内定点医疗机构的评审推荐工作；要切实加强组织领导，为开展分级管理工作提供组织保障，主要负责人要亲自抓，分管领导要具体抓，确保分级管理工作取得实效；要结合工作实际，及时总结经验，不断完善工作措施，对工作中存在的问题要及时向分级管理工作领导小组反馈。

（二）明确工作职责

各级医疗保险经办机构是分级管理工作的实施主体，其任

务包括：一是扎实做好定点医疗机构分级管理的基础工作，包括负责实施评级工作需要的基础资料和数据收集整理；二是负责审查定点医疗机构提供的评级资料；三是按省、市文件要求组织评级工作，并向上级经办机构推荐符合条件的定点医疗机构；四是做好已评级定点医疗机构的追踪监管工作；五是各级医保经办机构要按照省、市文件要求，结合市级统筹的工作实际，对评为A级、AA级、AAA级的定点医疗机构进行2年一次的复审。

各级医疗保险经办机构要把这些工作任务列入经办管理的日常工作，明确实施的部门和工作岗位，落实相关的人员，确保各项工作落实到位。

三、精心组织，狠抓落实 （一）加强宣传培训工作

定点医疗机构分级管理是一项新工作，涉及面广，复杂性高，专业性强，各级医疗保险经办机构要认真做好宣传培训工作，正确引导评级对象和参保人员；要加强对定点医疗机构的宣传，使定点医疗机构充分了解评级工作的意义和重要性，了解评级工作的内容和程序，动员鼓励定点医疗机构积极参与评级工作；要通过适当的方式向社会宣传定点医疗机构分级管理工作的意义，公布定点医疗机构的评级结果，给参保人员看病就医提供更好的选择；要加强定点医疗机构分级管理的培训，提高开展分级管理工作的业务素质和工作能力，促进分级管理

工作的健康稳步推进。

（二）认真开展评级工作

各级医疗保险经办机构要按照省、市文件要求，坚持公开、公平、公正、动态、定性、定量、奖惩相结合原则，认真组织本辖区范围内定点医疗机构的评级工作。在评审过程中要严格按照程序、流程和相关规定进行评审，严格把握评价标准，不得借用分级管理评审工作，谋取个人利益，不得收受评审对象的财物，不得接受评审对象的宴请等，确保分级管理工作公开、公平、合法、有效。评级工作要结合定点医疗机构年度考核工作开展，原则上每年进行一次评审工作。

1.A级、AA级、AAA级评审工作要在每年的2月底完成，并将符合条件的定点医疗机构推荐到市定点医疗机构分级管理办公室。市定点医疗机构分级管理办公室对符合A级和AA级标准的定点医疗机构进行评审并确定评审名单，对符合AAA级标准的定点医疗机构向省医保局推荐。

2.每年3月初市定点医疗机构分级管理办公室向社会公布评审结果，并给符合条件的定点医疗机构统一授牌。

3.每年3月底之前各县（区）的评审情况和评级结果及相关材料上报市分级管理办公室备案。

四、完善制度，强化管理 （一）进一步完善定点协议

要按照定点医疗机构分级管理要求，进一步完善定点服务

协议，如优先结算、简化费用审核与结算程序等，把分级管理的内容纳入定点服务协议管理；要充分利用定点医疗机构分级管理的成果，促进定点医疗机构严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议；要进一步建立健全医疗保险服务质量评价体系和医疗费用控制机制，推进医、保、患三方关系的和谐发展，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。

（二）建立分级管理相关制度

要根据省、市文件的要求，结合经办管理的实际，建立分级管理的工作制度，确保定点医疗机构分级管理工作有序高效，公平和透明。一是要制定可操作科学的评级管理流程和工作程序，细化评价标准和评分方法；二是要建立A级、AA级定点医疗机构激励机制和动态管理制度；三是要建立和完善举报奖励制度，通过设立举报箱、举报电话、举报邮箱等方式，畅通监督渠道，鼓励群众监督，逐步形成各方面广泛参与的社会监督机制。

（三）切实加强监督检查工作

要建立分级管理监督工作机制，加大督查和指导工作力度，推动低等级的定点医疗机构不断改进、高等级的定点医疗机构不断完善和提升管理服务水平。各级医疗保险经办机构要加强日常监管，通过日常审核、数据分析、定期检查、专项检查、举报投诉等手段，了解定点医疗机构管理情况，为公平、公正地开展评级工作提供依据；要建立规范的日常考核、不良记录

登记制度，认真做好监督档案资料保管工作；要加强信息系统建设，切实提高分级管理的实际效率。

附件：1.攀枝花市定点医疗机构分级管理领导小组及评审

委员会

2.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作流程

3.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评分自查表

4.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评级申请表

5.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评级备案表

攀枝花市医疗保险管理局 二○一二年十月九日

抄送：省医保局、市人力资源和社会保障局 攀枝花市医疗保险管理局办公室 2012年10月9日印

（共印20份）

附件1：

攀枝花市定点医疗机构分级管理领导小组及

评审委员会

一、领导小组

组 长 杨 峰 市人社局副局长、市医保局局长 副组长 谢仲清 市医保局常务副局长 王永忠 市医保局副局长 王建章 市人社局社保处副处长 成 员 章 莹 市人社局社保处主任科员 兰云碧 市医保局监督服务科科长 王 瑜 市医保局就医管理一科科长 王 智 市医保局居民医保科科长

喻 萍 市医保局就医管理二科主任科员

分级管理领导小组下设办公室，办公室设在市医保局监督服务科。

联 系 人:兰云碧 严 英 联系电话：0812--3354176 二、评审委员会

组 长 谢仲清 市医保局常务副局长 副组长 王永忠 市医保局副局长 王建章 市人社局社保处副处长 成 员 章 莹 市人社局社保处主任科员

兰云碧 市医保局监督服务科科长

严 英 市医保局监督服务科副科长 周从华 市医保局监督服务科主任科员 阮兴潮 市中心医院医保物价科科长 余生源 十九冶医院院长助理

陶祖秋 市中西医结合医院事业拓展部主任 马立新 攀钢医院医保科科长 熊 炜 米易县医院副院长

评审时，除上述人员外，邀请卫生行政部门、参保人员代表、定点医疗机构代表，分级管理领导小组有关人员参加评审。

附件2：

攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构

分级管理工作流程

附件3：

攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构

分级管理评分自查表

一、就医管理（150分）

机构的定点机构。

二、医疗服务质量管理（190分）

三、医疗费用结算管理（250分）

11

四、目录管理（200分）

五、信息系统管理（60分）

12

六、医疗保险基础管理（110分）

七、社会监督（40分）

13

14

附件4：

攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构

分级管理评级申请表

申报单位（签章）： 申报时间： 年 月 日

15

附件5：

攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构

分级管理评级备案表

填报单位（章）： 填报时间： 年 月 日

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