我国医疗保险制度改革探讨

　　摘 要:医疗保障与人们日常生活的关系最为密切,对提高人们的生活质量的意义也最为明显,医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现。中国医疗保险制度改革基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变,先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,初步形成了“低水平、广覆盖”的社会医疗保险体系。与此同时,2009年公布的新医改方案又将推动医疗保险制度的进一步改革。拟就中国医疗保险制度改革的现状、当前中国医疗保险制度改革存在的问题以及建议进行探讨。 　　关键词:中国医疗保险制度;改革;现状;问题;建议 　　中图分类号:F84 　　文献标识码:A 　　文章编号:1672-3198(2010)05-0066-02 　　 　　1 中国医疗保险制度改革的现状 　　在我国改革开放30年来,医疗保险制度的改革也随着基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的几个历史性的转变,先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度等三大制度,一个 “低水平、广覆盖”的社会医疗保险体系已经初步形成。而刚刚公布的新医改方案将进一步推动医疗保险制度改革的深入。 　　1.1 建立城镇职工基本医疗保险制度 　　改革开放不断深入的20世纪80年代,为解决计划经济体制下带来的公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端,我国逐次开始了医疗保险制度的探索性改革。先后经历了两个阶段的试点改革:一个阶段是自改革开放之初到1994年的以引入医疗保险费用个人分担机制和职工大病医疗费用社会统筹为主要内容试点的改革;另一个阶段是自1994年至1998年,以“两江”模式开始的建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点。在上述试点的基础上,国务院提出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,到2000年前后,全国绝大多数地区完成了医疗保险制度改革方案的组织实施,这标志着新制度在全国基本建立。此后,我国职工医疗保险制度不断完善,覆盖范围也迅速扩大,覆盖范围已遍及机关事业单位和大多数企业,并扩大到城镇个体经济组织、灵活就业人员、农民工和被征地农民。 　　1.2 建立新型农村合作医疗制度 　　我国农村合作医疗制度也经历了一个复杂的历程,兴起于20世纪60年代,到20世纪90年代开始恢复与重建的“二次合作医疗时期”的过渡阶段,直到2002年10月国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,才明确提出要建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。到2003年,国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,自此,新型农村合作医疗开始在我国迅速铺展开来。而2006年1月卫生部等七部委又联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》之后。迄今,新型农村合作医疗制度已经在全国初步建立。 　　1.3 建立城镇居民基本医疗保险制度 　　为解决城镇非从业人员,特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题,城镇居民基本医疗保险制度也开始在我国逐步铺开。自2007年开始,国务院开展城镇居民基本医疗保险试点工作,并决定定期召开国务院城镇居民基本医疗保险部级联席会议。2007年7月,国务院又下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,首批确定了包括成都、西安、武汉等大部分省会城市以及无锡、上饶、黄石等部分中等城市等79个试点城市进行试点。国家计划用三年时间通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行体系,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度就逐步在全国城镇全面推开。 　　1.4 提出建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 　　2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改”)正式公布。“新医改”坚持的是广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病来起步,并逐步向门诊小病延伸,不断提高保障水平,努力建立一个国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,从而实现社会互助共济。同时也开始探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。 　　2 当前中国医疗保险制度改革存在的问题 　　2.1 尚无社会医疗保障法律,相关制度设计公平性不够 　　从总体上看,缺乏规范社会医疗保障领域的行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位,只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规,这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中影响制度运行的许多漏洞的产生。如:医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等等。此外,社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大,管理成本的增加和管理的低效率等等问题也随之产生。 　　2.2 社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性 　　三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标,分立运作,保险保障水平不一。从筹资方面看,城镇职工医疗保险人均筹资额最高,筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主,国家财政补贴比重较小,退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度,农民自愿参加,由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低,以至于无法在较大范围内实现风险共担。 　　2.3 患方筹资的分担模式不合理 　　目前,我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导,另一方面由于患者的认识不到位,此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。据国家卫生部统计数据显示,2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 %,纯商保占7.6 %,自费占70.2 %。第三次国家卫生服务调查数据显示,65%的城乡居民完全没有任何医疗保障,这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜,由于没有很好的医疗风险分担途径和方法,疾病已成为导致贫困的重要因素之一,也成为评价社会不公平的指标。 　　2.4 医院可能拖住医保改革的后腿 　　医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构,要维持日常运转,国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。另外,医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别(占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源),就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一般的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。 　　2.5 商业医疗保险保险深度低,缺乏高素质的复合型人才 　　在这方面也存在两大问题:一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄,保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称,很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生,而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率,必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑,必然引起医疗保险市场的有效供给的严重不足。据有关部门统计,目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险险种业务,但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求,且大多数是以附加险的形式存在,业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小,发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务要大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能,其专业技术性要求很高,这就要求建立一支既懂保险和法律,又有一定临床经验的管理队伍,才能保持商业医疗保险业务的稳健发展,但由于多种因素的影响,保险公司非常缺乏这类人才。

　　3 进一步深化医疗保险制度改革的建议 　　通过上述分析,结合我国“新医改”的实施情况,对进一步深化我国医疗保险制度改革做出如下建议: 　　3.1 明确政府在医疗保障制度建设中的责任 　　政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任,理应负起起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面:政府要强化投入责任,确保卫生事业公益;要建立基本卫生服务,以实现全民基本医疗保障;还要规范政府间卫生事权分担体制与机制,并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面:政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面:要建设积极政府与强势政府,建立起医疗保障行政与监管的垂直体制,进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时,政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制,以切实提高行政效率,全面提高全体社会成员健康水平。 　　3.2 加强医疗保障立法,创造健康稳定的制度运行环境 　　由于医疗保障权是“天赋人权”,保证这项权利的前提,就必须通过制定社会保险等方面的法律,来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关,应加强医疗保障基金方面的法制建设,尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度,以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。 　　3.3 深化体制改革,完善社会医疗保险制度 　　首先是,加强社会医疗保险制度间的衔接,以建立不同医疗保障制度间流动的通道,为最终打破身份制,实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次,进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革,深入推动三项医疗保险制度的发展。再次,要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助,来健全财政补偿机制。同时,还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设,确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格,确保医院在减少药品收入的同时,得到一定的合理补偿。此外,还要坚持质量、绩效、成本正确导向,改革医院分配制度,通过建立医疗改革评价指标体系,确保医疗改革取得实效。 　　3.4 加大对医疗保险资金征缴,建立社会医疗救助制度 　　不仅要完善税收政策,加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金,以防老时能所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金,员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革,按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序,按照先正规就业人群、后非正规就业人群,最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法,提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。 　　3.5 扶持各类商业医疗保险的发展 　　政府应加大商业保险宣传力度,以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识,以利于有效控制费用为目标来开设设立险种,积极进行商业医疗保险试点。同时,还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险交给商业医疗保险经营,通过实施更加优惠的税收政策,大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。 　　3.6 选择合适的医疗支付方式 　　支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为:后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费;预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点,我们应从实际出发,采取几种方式相结合的付费制度,妥善处理医、保、患三方利益关系,并有效控制医疗费用支出。 　　参考文献 　　[1]�邹子健,马爱霞.构建我国和谐的医疗保障制度[J].中国药事,2008,(12). 　　[2]�李博.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用》[J].现代商业,2008,27. 　　[3]�宋晓梧.宏观背景下的医疗保险制度改革[J].医院领导决策参考,2008,(12):29-33. 　　[4]�覃红,戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制》[J].经济与社会发展,2007,(5):130-133. 　　[5]�刘旭广.医疗保险事业可持续发展探析[J].现代商业,2009,(17):189.