猩红热样皮疹的鉴别诊断

中国误诊学杂志2002年2月第2卷第2期　Ch inese Journal of M isdiagno stics , February 2002, V o l 2

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肾为先天之本, 脾为后天之源。脾之运化借肾阳以温煦, 肾之精气赖谷气以充填。若脾肾受累, 脾之运化不健, 肾之阴精不足, 而影响卫气“温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司开合”之功能, 以致腠理开而汗出溱溱。

例:女, 38岁。2000209217诊:腰痛3a 余, 每遇劳累及寒冷病情加重, 曾服芬必得、氟美松等药物病情时轻时重, 近日出现盗汗少寐, 腰背酸痛加剧, 伴心悸眩晕, 神倦乏力, 纳减, 舌淡红苔薄白, 脉沉细, 此为久病脾肾两伤, 气阴皆衰, 当以滋养脾肾, 益气固表, 用独活寄生汤合牡蛎散加减:独活15g , 党参15g , 生地15g , 白芍10g , 桑寄生15g , 防风10g , 枸杞子20g , 煅龙骨30g , 煅牡蛎30g , 黄芪20g , 麻黄根6g , 五味子6g , 服药3剂汗减, 再进4剂盗汗止, 诸症均有好转, 原方酌加怀牛膝20麻黄根, 继服月余, 腰痛痊愈, g , 川芎15g , 杜仲20g , 减牡蛎、随访1a 未复发。

4　心肾不交, 阴精亏损

心属火, 其情阳热上炎; 肾属水, 其情寒润下行, 肾水之滋润以制心火之亢盛, 若阴精亏损, 不能上奉于心, 水不济火则心阴独亢, 心火内炽不能下交于肾, 更加劫其阴, 阴虚则内热, 故盗汗。

例:男, 50岁。2000212219诊:平素易感冒, 近半月盗汗、心烦、头目晕眩, 咽干口苦, 心悸不安, 便秘溲赤, 面色潮红, 舌尖红, 脉滑数, 此为阴虚火旺, 水火不济, 拟滋阴清热, 益气敛汗, 用当归六黄汤加味:当归10g , 黄连10g , 黄芩10g , 熟地10g , 黄柏10g , 生地10g , 黄芪20g , 生牡蛎30g , 麻黄根6g , 浮小麦

10g , 五味子5g 。6剂后盗汗止; 继服知柏地黄汤滋阴降火以收

功。

汗为心液, 精气所化, 长期盗汗, 必伤正气, 易致营血不足, 使疾病难以恢复, 故治疗当中要抓住病机, 辩证论治, 及时调整, 疗效:2112::李新志

程书权

主题词:疹 诊断; 诊断, 鉴别

中图分类号:R 752　　　　文献标识码:B 　　　　文章编号:100926647(2002) 0220297203　　猩红热是由乙型溶血性链球菌引起的一种急性传染病, 儿童多见。其中90%以上为A 群感染, C 群和G 群及早绿色链球菌偶见。临床以发热伴皮肤弥漫性潮红充血, 猩红色鸡皮疹, 触之呈砂纸样改变为特征。近年发现许多疾病可有类似表现, 易导致误诊。本文就此问题试加总结, 希冀对临床有所裨益。

2　感染性疾病

1　非感染性疾病

1. 1　潮红综合征(F lu sh ing syndrom e ) [1]　鲭鱼肉内含有组织

2. 1　金黄色葡萄球菌感染[2,3]　可表现为两种不同类型:①凝

样, 但躯干多于四肢, 屈侧多于伸侧, 瘙痒剧烈难忍, 分布不对称, 无高热, 咽峡炎症状反复发作反复脱屑, Schu ltz 2chartton 试验阴性(皮疹区注射特异性链球菌抗毒素后皮色不能变淡) 是其与猩红热不同之处。

固酶(+) 的严重金葡菌感染导致的L yell 综合征(或称SSS ) , 其轻型或早期有典型猩红热样皮疹, 由M elish 率先报告。病前多有皮肤粘膜感染史, 首现眼、口周发红、面部水肿, t 37℃～

38℃, 2～5d 后出疹, 潮红充血为主, 鸡皮疹甚少, 触痛明显, 轻

胺类物质, 进食者可因此中毒导致皮肤毛细血管的广泛扩张, 引起类似猩红热样皮肤表现。常为集体发病, 突现面、颈、躯干上部和手臂等处的皮肤弥漫充血潮红, 呈醉酒貌, 灼热感, 结膜充血明显。但体温不高, 无显著之鸡皮疹, 常伴搏动性头痛、心悸、痉挛性胃肠反应等, 持续8～12h 自行缓解。进食隔宿剩鱼皮熏制鲭鱼者最为易发且症状较著。

1. 2　药物过敏　猩红热型药疹占药物过敏反应的10%左右。

擦皮疹部位即呈现糜烂面(N iko lsky 征) 。皮疹光出自皮疹感染部位或颈、腋下、腹股沟等处, 继而弥漫全身, 但胸腹、背部及四肢较少。可有Pastia 线但缺乏口周苍白圈, 杨莓舌, 腭粘膜疹, 青霉素类治疗无效。轻者经5～7d 呈观糠状脱屑, 重者皮肤溃烂, 多脏器受累可危及生命。我们曾连续收治2例小儿患者, 发病期仍有化脓性病灶, 血培养(+) , 1例死亡[3]。②金葡菌性中毒休克综合征(Staphy T SS ) :由噬菌体 型菌经女性月经阴道栓或外科手术而感染, 系菌体T SST 21毒素引起。于感染后48h 内突起高热、寒颤, t >39℃, 呕吐、腹泻或弥漫性腹痛、头痛、咽痛及剧烈肌痛, 皮肤呈日灼性弥漫发红, 皮疹多为点状, 也可表现为鸡皮疹, 常局限于下腹或股部, 偶弥漫全身。重者伴有疱疹、瘀点, 眼结膜、口腔、阴道粘膜充血明显, 半数有杨莓舌。发热后72h 内突现低血压, 直立性晕厥甚至肝、肾、肺、脑等多系

统损害而血、咽试培养(2) 为其特征。经1～2周后手部呈全厚层手套状脱皮, 少数有脱发, 脱甲等, 与猩红热显然不同[4]。

多数发病急, 初始为躯干部散在大头针帽样细小斑疹或斑丘疹, 尔后迅速遍及全身, 呈典型猩红热样外观, 但较之更多更红更痒, 畏寒高热罕见。多由磺胺类、青霉素类、水杨酸类、巴比妥类及血清、疫苗、中草药等引起。停药2～7d 皮疹变浅淡, 逐渐脱屑消失。若未及时发现或治疗, 可演化为剥脱性皮炎而致不良后果。

1. 3　复发性落屑性猩红样红斑　为红皮病的一个类型, 多继

发于皮肤疾病用药不当或不及时, 恶性肿瘤者亦可罹发, 部分原因不明, 早期症状随病因而异, 起病较缓慢, 皮疹可呈猩红热

作者单位:河南焦作煤业集团有限责任公司中央医院传染科　454150

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2. 2　军团病[5]　病后除发热、咳嗽、胸痛、恶心、腹泻、神经精神失, 脱屑不多。

2. 9　皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病) [9]　目前认为本病与病

症状等外, 偶可伴猩红热样发疹。近文献报告1例, 发热10d 出现猩红色斑丘疹, 光自胸部出起尔后弥散全身, 无发痒, 持续1周后消退, 无杨莓舌及粘膜疹, 皮肤活检呈非特异性炎症改变, 血嗜肺军团菌2型抗体1∶320(+) 。因本病少见, 基层不易确诊, 伴猩红疹者更罕见, 故极易被误诊, 临床应注意之。

2. 3　耶尔森氏菌病[6]　主要为肠道感染症状, 前苏联学者统计195例发现, 11. 3%呈类猩红热型表现。患者起病急, 弛张高热,

毒感染有关, 以持续发热、结膜炎、游走关节痛、手足硬性血肿、淋巴结肿大为特征。5%皮疹如猩红热样, 1周内消退, 口腔粘膜弥漫性红斑, 有杨(草) 莓舌, 唇红裂口, 易误诊为猩红热。有报告1例3岁患儿, 高热2d 后出诊, 面部、躯干为主, 呈鸡皮样, 不对称, 后融合成地图状, 四肢肿胀明显, 手不能握, 无口周苍白及粘膜斑, 球结膜充血极著, 但无分泌物, 颈淋巴结肿大如鸽卵。皮疹易变, 呈多形性, 可相互融合, 抗生素治疗无效。

2. 10　传染性红斑[10]　为微小病毒B 19感染所致的一种自限性

全身中毒症状明显, 呕吐。发疹酷似猩红热, 病后1～3d 出现, 主要位于胸腹侧壁, 四肢伸侧及掌、跖部, 以小点状斑丘疹为主, 少数呈斑片状鸡皮疹, 可伴出血疹和玫瑰疹, 非对称分布, 醉酒貌轻, 可持续3～14d , 常伴头痛, 肌肉关节疼痛, 疹退后有色素沉着, 皮肤脱屑, 青、红霉素治疗无效而氯、链霉素高度敏感。病后1周特异性抗原凝集反应, 抗体滴度递增, 可达1∶400～1∶1600阳性, 有确诊意义。

2. 4　其他链球菌感染[7,8]　除可致T SS 而表现猩红热外, 疾病, 亦称第五疾病, 儿童多发, 以上感样起病, 2～3d 后出疹, 潮红充血自面部开始, 迅速融合成片, 伴轻度水肿使面部形成巴掌脸状特征。皮疹先为红色斑丘疹, 进而扩散到四肢, 躯干后, 、, 持续2～3d , 。

陆续报道缓症链球菌(S . m itis ) 素A 、B , 30～、无锡等地数千例猩红热暴发流行54. 67 10万人染病。均以畏寒、发热、咽痛、恶心呕吐、腹泻起病, 次日发疹, 100%呈猩红热样,

17. 7%伴出血疹, 半数以上有pastia 线, 口周苍白圈、杨(草) 莓

, 。多出现于黄疸前, , 先自躯干部出疹, 无或仅有低热, 消退快; ②EB 病毒感染所致的传染性单核细胞增多症患者, 于4～6病日发热期出疹, 躯干及四肢密集, 用氨苄青霉素可加剧, 持续1周左右。软腭有出血疹, 颇似猩红热, 但血象不高, 单核细胞>60%, 其中异形淋巴占10%～30%, 嗜异性凝集试验>1∶56(+) ; ③柯萨奇病毒A 4型感染偶见发热, 于退热期出现, 分布于躯干上部, 颈部和面部, 但臀部绝无, 疹退不脱屑, 无色素沉着; ④风疹病毒感染高峰期, 可于面部出现猩红热疹, 24h 内迅速波及全身, 软腭、悬雍垂有暗红色出血点, 枕后淋巴结肿大; ⑤脊髓灰质炎病毒:病初可于面或躯干发现类似皮疹, 继之方出现神经麻痹表现; ⑥腺病毒1、2、3、7、7a 型感染后第4～14病日发热期或退热后出疹, 以头颈, 躯干为主, 可伴麻疹, 风疹样等多形性表现, 无脱屑; ⑦流感及副流感3型病毒感染后可于发现期见疹, 分布面、颈或散布全身, 常为多形性; ⑧麻疹病毒、ECHO 病毒25、32型, 基孔肯亚病毒, Sindb is 及罗斯河病毒等亦有致猩红热样发疹的个例报告。总之, 病毒性发疹多现于发热期, 持续时间较短, 热型不规则, 高热少见, 充血症状及疹型欠典型, 常伴有原病毒感染的临床特征, 无粘膜疹, 血象高等表现, 与猩红热不难鉴别。参考文献

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舌、尚伴肌痛、结膜充血、扁桃体肿大, 血小板减少, 3. 6%有黄疸, 30例化验AL T , 25例异常。46%呈重型经过, 出现肾功能下降, 低血钾等。对青霉素敏感, 1～2d 迅速退热, 恢复期84%脱皮。经鉴定为缓症链球菌所致, 为国内首报。另外, 1994208我们曾收治1例肠球菌(D 群链球菌) 引起者, 以咽痛起病, 高热3d 后全身皮肤充血潮红, 持续2d 后自下肢开始出现小片状猩红色鸡皮疹, 进而上肢, 躯干遍及全身, 皮皱处有粟粒疹和出血样疹, 青霉素治疗6d 无效, 改用复达欣而愈, 血培养(+) , 经生化鉴定为肠球菌。检索国内文献尚无类似报道。

2. 5　溶血性棒状杆菌感染　B isno 新近报告, 青少年感染本菌

后, 以渗出性咽峡炎起病, 继之呈典型猩红热样皮疹, 除病原学外, 一般与猩红热很难区别。

2. 6　中毒性红斑(Tox ic E rythem a ) [1]　临床发现, 儿童患伤

寒、流脑、疟疾、大叶性肺炎、风湿热、肾炎、腹膜炎、败血症等疾病后, 偶可致猩红热样皮疹, 早期为孤立性小片红斑, 瘙痒灼热, 继之迅速扩散, 融合成片, 躯干多于四肢, 亦有少数局限于手掌、足跖, 重者可波及全身, 罕有典型鸡皮样疹, 无杨莓舌, 粘膜疹。持续2～3d 后转为暗红色, 搔抓后易继发感染, 恢复期大量脱屑, Schu ltz 2charlton 试验(2) 。

2. 7　支原体肺炎　肺炎支原体感染后除呈现寒热、头痛、乏

力、胸痛、咳嗽咳痰等症状外, 25%可表现为各种皮疹, 其中少数呈猩红热样, 可与麻醉样皮疹伴发, 持续时间短暂, 消退快, 无脱屑, 皮肤充血较轻。

2. 8　登革热　为蚊媒病毒性疾病, 因主要表现为寒热、结膜

炎, 后眼眶及肌肉、关节剧痛, 被称为断骨热。少数于病程第3～

4天热度下降时出现猩红热, 患儿颜面潮红, 躯干充血, 皮疹始

于胸部, 四肢多躯干少, 分布不均匀, 面部最少, 持续2～3d 消染病学分册, 1987, 14(1) :34235

中国误诊学杂志2002年2月第2卷第2期　Ch inese Journal of M isdiagno stics , February 2002, V o l 2

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2402241

收稿日期:2001211218; 修回日期:2002201206　　责任编辑:李新志

冬虫夏草的真伪鉴别

刘如良

主题词:冬虫夏草 分析

中图分类号:R 282. 71　　　　文献标识码:B 　　　　文章编号:100926647(2002) 0220299201　　冬虫夏草是一味补肺益肾, 止血化痰。用于治疗久咳虚喘, 劳嗽咯血, 阳痿遗精, 腰膝酸痛的名贵中药, 在临床上常用。由于药源紧缺在市场上常出现一些伪品, 均与正品冬虫夏草相似, 甚远, 11C . liangshanen sis Zang , L iuet H u r

大、, 、子座和虫体外形似冬虫夏草但腹部的足不明显, 虫体大、黑灰或棕褐色, 子座顶部分叉。

2. 2　新疆虫草　外形略似冬虫夏草但最明显特征是无子座。2. 3　安徽虫草　外形亦似冬虫夏草但虫体小, 颜色发黑, 子座

正品冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草Co rdycep s sinen 2sis (Berk . ) Sacc . 寄生在蝙蝠娥科昆虫幼虫上的子座及幼虫尸体的复合体, 现将其重要性状特征介绍如下。

虫体与从虫头部长出的真菌子座相连而成。虫体似蚕, 长3～5c m , 直径0. 3～0. 8c m 。表面深黄色至黄棕色, 有环纹20～

30个, 近头部的环纹较细; 头部红棕色, 足8对, 中部4对较明

少数部分分叉。

2. 4　加工伪品　用淀粉、石膏、滑石粉等加工而成, 外形似蚕,

大小与正品相近, 腹部的足不定, 断面纤维状不平坦或角质状, 子座是由黄花菜伪装而成, 用水或酒精浸泡后则易辨别。

2. 5　原冬虫夏草经提取有效成份后用黄泥浸泡使虫体浸满了

显。质脆, 易折断, 断面略平坦, 淡黄白色。子座细长圆柱形, 长

4～7c m , 直径0. 3c m ; 表面深棕色至棕褐色, 有细纵皱纹, 上部

泥糊, 然后干燥而成, 此种伪品用水或酒精浸泡后使水混浊呈黄色(黄泥汤) 土腥味, 虫体干燥后枯瘪。

总之, 冬虫夏草真伪品的区别主要看虫体、子座、8对足、颜色、大小、断面等方面来鉴别, 这对药物鉴定工作、用药安全性以及保护患者的利益都具有一定意义。

稍膨大。质柔韧, 断面类白色, 气微腥, 味微苦。以完整、虫体肥

作者单位:山西省肿瘤医院　030013

收稿日期:2001211220; 修回日期:2002201203　　责任编辑:李新志

输卵管结扎术特殊情况的处理

付萍1　郭秀英2

主题词:绝育, 输卵管

中图分类号:R 713. 54　　　　文献标识码:B 　　　　文章编号:100926647(2002) 0220299202　　输卵管结扎术, 目前仍为避孕节育的主要方式, 手术质量的高低, 直接影响计划生育工作的正常开展, 同时, 也关系到受术者的身心健康和生命安全, 笔者报告术中常遇到的一些特殊情况, 现就处理措施简述如下。

1　腹膜的异常情况处理

处纵横小切口, (一般长2～3c m ) , 由于切口小, 正确辨认腹膜是手术顺利进行的关键之一, 也是防止肠管和膀胱损伤的关键所在。腹膜属于浆膜, 呈半透明状, 表面光滑。绝大多数呈淡粉色, 表面有明显的与其平行的小血管。若手术视野不清, 尤其是遇到体型肥胖者及瘦弱者, 其腹膜外脂肪厚薄个体差异很大, 所以寻找腹膜常会出现如下情况。

1. 1　腹部肥胖者, 腹膜以脂肪为主, 分离后的腹膜仅为一薄薄

输卵管结扎术, 主要采用下腹壁腹中线耻骨联合上3c m

作者单位:1. 山东省滕州市计划生育技术指导站　277500; 2. 山东省滕州市中心人民医院妇产科

的透明薄膜, 术中必须明辨脂肪的来源和特点:腹膜外脂肪为大块的脂肪块, 而大网膜的脂肪块较碎小, 但有血管; 肠系膜脂