自身免疫性胃炎诊治进展

胃肠病学２０１０年第１５卷第９期

・特约文稿・

自身免疫性胃炎诊治进展

田

珂宰王晶桐４

北京大学人民医院消化内科（１０００４４）

摘要

自身免疫性胃炎（ＡＩＧ）是由ＣＤ４＋Ｔ细胞介导的自身免疫性疾病，亚洲发病率低于欧美，国内对其重视不

足。内因子抗体和罐细胞抗体阳性影响维生素Ｂ１２吸收和胃酸分泌．导致恶性贫血或缺铁性贫血。幽门螺杆菌可能通过分子模拟机制参与了ＡＩＧ的发病。ＡＩＧ常伴发１型糖尿病、自身免疫性甲状腺病等其他自身免疫性疾病。ＡＩＧ患者血清ｇｈｒｅｌｉｎ水平降低，并与胃体萎缩程度相关，可能成为一种无创胃体萎缩筛查指标。对恶性贫血患者应予维生素Ｂ１２替代治疗。目前对ＡＩＧ患者接受内镜监测的时间间隔仍存在争议。

关键词

胃炎，自身免疫性；贫血，恶性；抗体，壁细胞；诊断；治疗

Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎ

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ

ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｕｔｏｉｍｍｕｎｅＧａｓｔｒｉｔｉｓ

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Ｋｅｙｗｏｒｄｓ

Ｇａｓｔｒｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ａｎｅｍｉａ。Ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ；Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＰａｒｉｅｔａｌＣｅｌｌｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ

１９７３年．Ｓｔｒｉｃｋｌａｎｄ和Ｍａｃｋａｙ将慢性萎缩性胃炎根据病变部位分为Ａ、Ｂ两型。Ａ型主要表现为胃体部弥漫性萎缩，壁细胞抗体（ｐａｒｉｅｔａｌ

ｃｅｌｌ

一、ＡＩＧ的临床特点

ＡＩＧ临床表现的发生大致可概括为１３４：各种有害因素引起胃黏膜损伤。壁细胞抗原释放并致敏免疫细胞引起免疫反应，造成胃黏膜慢性炎症，继而通过体液免疫产生ＰＣＡ．ＰＣＡ的靶点为壁细胞Ｈ＋．Ｋ＋ＡＴＰ酶Ｏｔ和Ｂ亚基。由于胃体腺和壁细胞被破坏，胃泌酸功能明显降低甚至无酸，引起血清胃泌素水平反馈性升高。胃泌素促进肠嗜铬样细胞增生，嗜铬蛋白Ａ水平升高，有可能发展为胃类癌。胃底、胃体黏膜萎缩．可出现肠化生或异型增生，胃腺癌的发生率增高。胃酸缺乏影响铁的吸收，导致缺铁性贫血。部分患者可检出内因子抗体。内因子缺乏影响维生素Ｂ１２的吸收，最终导致恶性贫血。主细胞的破坏可致胃蛋白酶原Ｉ水平降低。由此，ＡＩＧ主要根据胃黏膜受累部位以及是否可检出ＰＣＡ界定，内因子抗体阳性、注射胃泌素后胃ｐＨ值仍升高、胃蛋白酶原Ｉ／Ⅱ比值降低、空腹血清胃泌素水

ａｎｔｉｂｏｄｙ．ＰＣＡ）阳性。血清胃泌素水平升高，可发展为恶性贫血．但胃窦黏膜基本正常；Ｂ型则以胃窦部病变为主，血清胃泌素水平多正常。１９９０年世界

胃肠病学大会上提出的“胃炎新分类——悉尼系

统”将Ａ型慢性萎缩性胃炎称为自身免疫性胃炎

（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｇａｓｔｒｉｔｉｓ。ＡＩＧ）。ＡＩＧ是由ＣＤ４＋Ｔ细胞

介导的自身免疫性疾病，发病机制尚未完全阐明，亚洲发病率低于欧美。ＡＩＧ在我国并不少见ｆ阍，但目前尚缺乏大规模临床流行病学资料。为提高国内临床医师对ＡＩＧ的重视程度，本文对其临床特点以及相关热点问题作一概述。

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—７１２５．２０１０．０９．００２

＊Ｅｍａｉｌ：ｗｓｘｋｌ＠ｌ２６．ｃｏｒｎ

。本文通讯作者，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｎｇｔｏｎｇｗＣａｈｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｅｆｔ

万方数据

平显著升高、维生素Ｂ１２水平降低和Ｓｃｈｉｌｌｉｎｇ试验阳性有助于ＡＩＧ的诊断。

临床上部分患者虽有典型ＡＩＧ临床表现，内镜活检病理检查却未见胃体萎缩。这主要是因为胃泌酸黏膜的萎缩是一个渐进的过程，在未完全萎缩阶段可缺乏典型病理表现１４ｌ。此外，内镜活检取材、切片、读片等因素也会影响病理诊断结果。笔者的经验是，缺少病理诊断支持的以下情况可考虑临床拟

诊Ａ１Ｇ：①病理不完全符合，但胃内ｐＨ值升高，伴

巨幼细胞贫血、血清胃泌素水平升高和（或）ＰＣＡ阳

性；②病理不完全符合，但有巨幼细胞贫血、血清胃

泌素水平升高且ＰＣＡ阳性。疑诊患者需定期复查内镜。并于胃体部多点多部位取活检行病理检查。

对１９９０。２０１０年于北京大学人民医院住院治疗的５５例ＡＩＧ患者的分析显示，ＡＩＧ临床表现缺

乏特异性：①约８５％的患者有上二腹饱胀感，与胃酸分泌减少、消化不良相关；②与贫血相关的症状，如头晕、乏力、心悸；③与维生素Ｂ１２缺乏相关的神经症状；④与其他伴随疾病相关的症状。４９例

（８９．１％）患者伴巨幼细胞贫血，血乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）和Ｏｔ．羟丁酸脱氢酶（ＨＢＤＨ）水平明显升高。予口服或肌肉注射维生素Ｂ１２、腺苷钴胺治疗后，ＬＤＨ和ＨＢＤＨ水平均有所下降。分别以多灶萎缩性胃炎和消化道出血患者为对照，发现ＬＤＨ、ＨＢＤＨ水平升高并非萎缩性胃炎和失血性贫ｌ矗Ｌ的特征；以巨幼细胞贫血患者为对照，两组ＬＤＨ、ＨＢＤＨ水平均升高，差异无统计学意义，提示两者水平升高可能与巨幼细胞贫血相关。是骨髓原位溶血的结果。予相应治胞和血红蛋白的变化，可作为早期疗效观察指标。

二、ＡＩＧ与幽门螺杆菌（麒ｐｙｌｏｎ）

Ｈ．ｐｙｌｏｎ在ＡＩＧ发生、发展中的作用仍存在争ｐｙｌｏｎ感染者胃自身抗体阳性。提示胃自身免疫可能与Ｈ．ｐｙｌｏｎ感染有关１３Ｊ。对无照者的研究ｆ７】显示，Ⅳ．ｐｙｌｏｎ感染在胃自身免疫的亦有学者认为Ｈ．ｐｙｔｏＮ感染不是ＡＩＧ的病万方数据

ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１０。Ｖ０１．１５．Ｎｏ．９

染与ＡＩＧ无关或呈负相关㈣；动物实验显示Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染可抑制小鼠Ａ１Ｇ的进展１９１。北京大学人民医院的资料则显示，Ｈ．ｐｙｌｏｎ感染ＡＩＧ患者与Ⅳ．ｐｙｌｏｎ阴性ＡＩＧ患者相比，血清胃泌素水平、胃内２４ｈ

ｐＨ值和ＰＣＡ阳性率均无明显差异。

三、ＡＩＧ与其他自身免疫性疾病

ＡＩＧ常伴发其他自身免疫性疾病，常见的有ｌ型糖尿病和自身免疫性甲状腺病，ＡＩＧ还参与组成自身免疫性多腺体综合征。据报道．２４％的ＡＩＧ／恶性贫血患者合并糖尿病，７％合并甲状腺疾病１２ｌ。１型有研究¨１１显示。ｌ型糖尿病患者的ＰＣＡ状态与

ＤＱＡｌ＂０５０１．ＤＱＢＩ＂０３０１单体型相关。在小鼠北京大学人民医院收治的ＡＩＧ患者的临床资四、ＡＩＧ与ｇｈｒｅｌｉｎ

ｇｈｒｅｌｉｎ是～种由２８个氨基酸组成的多肽，由ｐｍｏｌ／Ｌ时，检测胃体萎缩的敏感性和特糖尿病或自身免疫性甲状腺病患者的ＡＩＧ患病率较一般人群高３～５倍．ＰＣＡ阳性率随年龄增长而增加；ｌ型糖尿病患者中１５％ＰＣＡ阳性，１０％合并ＡＩＧ．桥本甲状腺炎和Ｇｒａｖｅｓ病患者中的相应比例分别为３５％、３０％和２２％、１８％：５０％的ＡＩＧ／恶性贫血患者甲状腺过氧化物酶抗体阳性嘲。

ＨＬＡ

疗后，血ＬＤＨ、ＨＢＤＨ水平迅速降低，早干网织红细议。２０％～５０％的Ｈ症状ＰＣＡ阳性患者、恶性贫血患者和ＰＣＡ阴性对诱导和（或）维持中起决定性作用。Ｈ．ｐｒｉｏｒｉ可能通过分子模拟机制触发机体针对壁细胞的自身免

ＡＩＧ模型中已鉴定出４个易感基因。其中３个与１型糖尿病易感基因位于相同染色体区域旧阁。

料显示，２３例检测甲状腺激素者水平均在正常范围内：３例检测甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体者均阴性；２７例检测抗核抗体者２４例阴性，另３例滴度轻度升高；４例检测内因子抗体者３例阳性（该项检查近年方开展）；无患者检测糖尿病相关自身抗体。由此可见，虽然ＡＩＧ常伴发其他自身免疫性疾病，但常为国内临床医师所忽视。建汉在临床实践中对１型糖尿病或自身免疫性甲状腺病患者完善ＡＩＧ相关抗体筛查，对ＡＩＧ患者亦应注意是否并发其他自身免疫性疾病。

胃黏膜泌酸腺中的内分泌细胞Ｘ／Ａ样细胞合成、分泌。参与调节摄食行为和体质量，在胃黏膜防御机制中亦发挥重要作用ｆ１４１。一项纳入２３３例ＡＩＧ患者的研究㈣显示，与ＰＣＡ阴性者相比。ＰＣＡ阳性者血清ｇｈｒｅｌｉｎ水平降低，胃泌素水平升高，差异均有统计学意义，ｇｈｒｅｌｉｎ水平与胃泌素水平星负相关：活检病理检查显示低血清ｇｈｒｅｌｉｎ水平与重度胃体萎缩显著相关；ＲＯＣ曲线分析显示，血清ｇｈｒｅｌｉｎ界值设定为１８８异性最高（９７．３％和１００％），优于胃泌素、ＰＣＡ和胃蛋白酶原Ｉ／Ⅱ比值检测。血清ｇｈｒｅｌｉｎ水平作为筛

疫反应。有研究ｆ嚎明，伴有胃自身免疫的麒ｐｙｌｏｒｉ

感染者，其胃ＣＤ４＋Ｔ细胞可同时识别Ｈ＋－Ｋ＋ＡＴＰ酶和Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ抗原。

因。流行病学资料显示，亚洲、南美等髓ｐｒｉｏｒｉ感染高发地区ＡＩＧ罕见１９１；临床研究亦证实拭ｐｙｌｏｎ感

胃肠病学２０１０年第１５卷第９期

选胃体萎缩性胃炎高危患者的指标。敏感性、特异性高且为非侵袭性，但需大规模临床试验加以验证。

五、ＡＩＧ的治疗

作为一种自身免疫性疾病。目前对萎缩性胃炎本身缺乏有效根治方法。治疗主要是针对其带来的临床问题和并发症。维生素Ｂ１２替代治疗可纠正巨幼细胞贫血，如治疗及时可改善神经症状。对隐性恶性贫ＩｌＩＬ患者亦应定期给予维生素Ｂ１２替代治疗，以预防恶性贫血以及神经系统病变。各国维生素Ｂ１２替代治疗的剂量不同，但方案大同小异。均为先较大剂量补充，再予维持治疗。我国方案为：前两

周１００ｉｔＣｄ注射，然后每周注射２次。贫血纠正后

每月注射１次（１００斗ｇ／次）。对ＡＩＧ患者应长期随访，每年复查胃泌素、维生素Ｂ１２、血清铁和血常规。ＡＩＧ／恶性贫血患者的胃类癌和胃腺癌患病率高于一般人群，但目前对其接受内镜监测和活检病理检查的时间间隔仍存在争议刚。对胃息肉。尤其是腺瘤性息肉应予切除。直径＜１ｃｍ和（或）数量少于３个的胃类癌可行内镜治疗ｆ３『。

六、结语

在临床诊治过程中。根据ＡＩＧ的研究现状，笔

者提出如下建议：①虽然Ｈｐｙｌｏｒｉ是否参与ＡＩＧ

的发病尚无定论．但对于Ｈｐｙｌｏｒｉ感染、ＰＣＡ和（或）内因子抗体阳性者，建议根除Ｈ．ｐｒｉｏｒｉ。②ＡＩＧ易合并１型糖尿病和自身免疫性甲状腺病，建议ＡＩＨ患者完善胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、甲状腺球蛋白抗体等检测以免漏诊上述疾病：ｌ型糖尿病、自身免疫性甲状腺病患者亦应筛查ＰＣＡ和内因子抗体，以免漏诊ＡＩＧ。③ＡＩＧ患者应长期随访，定期检测血红蛋白、维生素Ｂ１２和血清铁，根据患者胃内情况定期复查内镜。④血清ｇｈｒｅｌｉｎ可能是一种无创胃体萎缩筛查指标。建议开展大规模临床试验加以验证。

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（２０１０．０８．０５收稿；２０１０．０９．０１修回）

１ｌ

自身免疫性胃炎诊治进展

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

田珂， 王晶桐， TIAN Ke， WANG Jingtong北京大学人民医院消化内科,100044胃肠病学

CHINESE JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY2010,15(9)

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引用本文格式：田珂.王晶桐.TIAN Ke.WANG Jingtong 自身免疫性胃炎诊治进展[期刊论文]-胃肠病学 2010(9)