1例支扩伴泛耐药铜绿假单胞菌感染的用药分析

1例支扩伴泛耐药铜绿假单胞菌感染的抗菌药治疗分析

川北医学院附属医院临床药师规培学员（抗感染专业）杨凤超

报道1例支气管扩张伴泛耐药铜绿假单胞菌感染患者的抗菌药物的治疗分析。患者入院后给予抗感染、止咳、平喘、祛痰治疗后，咳嗽咳痰症状好转，体温恢复正常，予以出院。临床药师参与抗菌药物的治疗分析，现报道如下。

一、病史摘要：

患者女，50岁，主诉“反复咳、痰喘息40+年，活动后气促20+年，双下肢水肿10+年，加重1+天”，入院前40+年患者于受凉后反复出现喘息、伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无发热、盗汗、咯血、咯脓痰，自服地塞米松可缓解，但症状反复出现。入院前20+年，患者开始出现咳黄色脓痰伴活动后气短，休息后缓解。夜间可平卧位休息，无夜间阵发性呼吸困难、胸骨后压榨感、咯粉红色泡沫痰等不适。入院前10+年，患者开始出现双下肢凹陷性水肿，晨起明显，无腹胀、小便量减少。既往曾多次于我科住院治疗，诊断为支气管哮喘急性发作、支气管扩张伴感染。1+天前，患者咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰，伴心慌、喘息、乏力，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战、发热，无潮热、咯血、胸痛，无嗜睡、头昏，无夜间阵发性呼吸困难等不适。4月25日，为进一步诊治而来我院就诊，自发病以来精神状态较差，食欲尚可，睡眠差，体重有所减轻，大便正常，小便正常。

既往史：自诉对“阿奇霉素”过敏，静脉使用“阿奇霉素”后出现全身皮疹；30+年前检查发现陈旧性肺结核。否认肝炎，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：体温37.0℃，心率：126次/分，呼吸：32次/分，血压：102/66mmHg发育正常，营养差，慢性危重病容，神志情楚，精神较差，自动体位，肝颈静脉回流征可疑阳性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺闻及大量湿罗音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，未触及震颤，心界无扩大，心率126次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢浮肿。

辅助检查：4月7日痰培养药敏报告提示多重耐药的粘液性铜绿假单胞菌，除对阿米卡星中介，其它均为耐药。4.25日，行血气分析示：二氧化碳分压 42mmHg ，氧分压55mmHg ；血常规：白细胞 12.69×10^9/L、中性粒细胞百分比94.8%；BNP1106.1pg/ml。

入院诊断：1、支气管哮喘急性发作中度 2、支气管扩张伴感染（I 型呼吸衰竭低钠血症）3、慢性肺源性心脏病（心功能失代偿期）

治疗经过：入院当天给予美洛西林舒巴坦钠5g ivgtt q12h，盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g ivgttqd 抗感染治疗，注射用盐酸氨溴索30mg 静推bid 祛痰治疗，注射用多索茶碱0.2g ivgtt bid，孟鲁司特钠片10mg poqn，吸入用布地奈德混悬液2ml 雾化吸入bid ，吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 1ml 雾化吸入平喘治疗，注射用单硝酸异山梨酯25mg ivgttqd 扩张血管，托拉塞米片10mg poqd利尿治疗。4月26日查肝功：白蛋白32.8g/L,丙氨酸氨基移换酶8.8U/L，谷氨酸转肽酶95.7U/L，白蛋白低，输入血浆200ml 。4月27日患者病情加重，脉搏：131次/分，呼吸：32次/分，氧饱和度波动在78-86%，急查BNP774.4pg/ml，经强心、利尿、扩血管、予以无创机械通气后，患者病情好转。4月28日痰培养提示为粘液性铜绿假单胞菌，只对庆大霉素和阿米卡星敏感，其它均耐药，治疗方案:将美洛西林舒巴坦钠换为头孢吡肟2g ivgtt q8h 。5月3日查BNP1402.7pg/ml，治疗方案：加用硫酸依替米星300mgivgttqd ，输入血浆150ml 。5月4日痰培养提示粘液性铜绿假单胞菌全耐药，患者口腔可见散在白斑，治疗方案：予制霉菌素50万u 口含一天三次。5月5日，患者昨日夜间再次出现心慌，经休息后好转，

自觉全身乏力较前好转，口腔可见散在白斑，治疗经过：予制霉菌素1000万u 含漱一天三次，停用莫西沙星。5月6日，患者呼吸困难好转，咳嗽，咳痰不显，辅助检查BNP 1381.7pg/ml，血钾2.7mmol/L，治疗经过：停用依替米星，氯化钾注射液0.75givgttqd 。5月7日，患者夜间仍有呼吸困难，咳嗽咳痰较前好转，辅助检查：G 试验阴性，血常规白细胞19.8×109/L,血小板334×109/L,血红蛋白130g/L,中性粒细胞百分比89. 90%，血钾2. 10mmol/L，肝功+肾功：GGT 92.5U/L，PA 113.2mg/L，ALB 32.16g/L，Lact 2.36mmol/L，Urea 10.48mmol/L，Crea 31.3umol/L，UA 440.7umol/L治疗经过：静脉补钾。5月12日，患者仍有咳嗽咳痰，活动后心累、气促，全身乏力较前好转，加用血浆150ml 。5月13日，患者咳嗽咳痰症状好转，出院治疗。

二、分析与讨论：

铜绿假单胞菌是一种革兰阴性菌，也是临床最常见的发酵菌，具有易定植、易变异、多耐药的特点。下呼吸道是医院内细菌感染最常发生的部位，由多重耐药PA 引起的下呼吸道感染具有病死率高、治疗困难的特点。

结合此患者，入院诊断为支气管扩张伴感染，而支扩合并感染常见的病原菌为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，该患者长期大量脓痰，反复感染，在入院之前有过一次痰培养标本，其致病菌为铜绿假单胞菌可能较大。根据PA 下呼吸道感染的治疗原则，选择抗有PA 活性的抗菌药物，通常需要联合治疗，本案例经验性初始治疗选择的抗菌药物为美洛西林舒巴坦钠+莫西沙星。美洛西林舒巴坦钠是β-内酰胺酶抑制剂复合制剂对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧和厌氧株) 均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定，具有抗PA 的作用。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，与其它喹诺酮类药物相比，增强了对革兰阳性菌及厌氧菌的活性，但对铜绿假单胞菌作用弱，因此临床药师认为选用莫西沙星抗感染非最适宜方案，建议换为左氧氟沙星0.75g qd 。入院第4天，患者症状无好转，细菌培养结果出来，提示为粘液型铜绿假单胞菌（除对庆大霉素和阿米卡星敏感外，其它均耐药）。分析该患者致病菌为MDR —PA ，案例中选用头孢吡肟+莫西沙星抗感染治疗，头孢吡肟为第四代半合成头孢菌素。抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢菌素相似，但抗菌谱有了进一步扩大，对革兰阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌（除肠球菌外）都有较强抗菌活性，根据药敏结果，该致病菌对氨基糖苷类药物敏感可选择此类药物抗感染治疗，《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》在氨基糖苷类抗PA 中中指出此类药物不单独在应用于肺部感染，建议联合应用。患者药敏为粘液性铜绿假单胞菌，对产生物被膜的PA ，指南推荐治疗方案为抗PA 药+大环内酯类（14、15环），大环内酯类在对粘液性铜绿假单胞菌的感染有独到的作用：①对形成生物被膜的藻酸盐有抑制作用，能抑制生物被膜的形成，使其它抗PA 药透过生物被膜的浓度增大；②有调节免疫的作用，能增强吞噬细胞的吞噬作用；③增强纤毛的清扫作用，降低细菌在呼吸道的黏附。但患者对阿奇霉素过敏，因此不建议选用大环内酯类，可选用喹诺酮类药物，喹诺酮药物以左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星对生物被膜的渗透最强。入院第9天加用依替米星抗感染，依替米星为广谱抗生素，对大部分G+及G-菌有良好抗菌作用，对大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌有良好的抗菌活性。经治疗后，患者咳嗽咳痰症状好转，体温恢复正常，准予出院。

三、总结与建议

本案例是1例支气管扩张伴泛耐药铜绿假单胞菌感染的入院治疗，入院时经验选用美洛西林舒巴坦钠5g ivgtt q12h，盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g ivgttqd抗感染治疗3天，患者咳嗽、咳痰、气促、发热症状未得到有效的控制，将美洛西林舒巴坦钠换为头

孢吡肟2g ivgtt q8h 治疗3天后，患者仍存在咳嗽、咳痰、发热等症状，在加用硫酸依替米星300mg ivgttqd后，患者症状缓解后出院。通过此案例，临床药师有以下体会：

1、《成人支气管扩张症诊治专家共识》对治疗支气管扩张有重要的指导意义。医师应更具专家共识规范合理用药。

2、对泛耐药的铜绿假单胞菌的治疗，《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》指出了可行方案，医师应注意对特定细菌感染的规范诊治。

3、临床药师应对患者进行健康及用药教育，提高患者依从性。

4、临床药师应关注疾病的最新进展，以便服务临床。

参考文献：

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