入院记录示例

【入院记录示例】

入 院 记 录

姓 名： 出 生 地：

性 别： 职 业：

年 龄： 入院时间：

民 族： 记录时间：

婚姻状况： 病史陈述人：

主诉：间断胸憋3年，加重4小时。

现病史：患者3年前开始间断发作胸部憋闷，多在体力活动时出现，严重时出汗，不伴肩部憋困、气短、心悸、头晕等，每次约1—4分钟，经休息可自行缓解，每有发作数次，未重视；今日上午7时小便过程中突然发作胸骨中下段后憋闷，程度重，伴左背憋困、眼黑、大汗淋漓、濒死感，无晕厥、气短、咳嗽、咯血、发热、视物旋转等，舌下含化“速度救心丸”10粒效果欠佳，上述症状持续不缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收住我科，患者发病以来，精神、睡眠、食欲均欠佳，大小便正常。

既往史：患者有“高血压”病史13年，最高血压180、120mmHg , 自服“降压0号”，血压在140/80mmHg 左右；“2型糖尿病，血脂异常”病史4年余，自服“二甲双胍、瑞格列奈、洛伐他汀”，血糖控制尚可，血脂情况不详；无脑卒中病史，无肝炎、结核病等传染病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史，无输血史及输注血液制品史，无食物、药物过敏史。

个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅居史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。

婚育史：24岁结婚，生育2子1女，配偶体健。

家族史：其弟患有“高血压”余家族成员无遗传性疾病及传染性疾病等特殊病史记载。

体 格 检 查

T ：36.4℃ P ：74次/分 R ：18次/分 BP ：150/90mmHg 身高166cm 体重：77kg

一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤、黏膜：全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、疤痕、肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头部无畸形、头发浓密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

眼：眼脸无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm ，对光反射正常，集合反射存在。

耳：耳廓正常，外耳道畅，无溢液或溢脓，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻：外形正常，鼻道畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。

口腔：唇红无绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5mm 处，无抬举性搏动、震动及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

听诊：心率74次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy ’s 征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，4—5次、分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：患者拒查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动不受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅 助 检 查

2010-08-09心电图示：窦性心律，心电轴正常，心电图不正常，V1—V5, 呈QS 型，伴STV1—V5弓背向上型抬高0.3mv-0.5mv ，T 波改变。

初步诊断：

1. 急性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip 法）

2. 高血压3级 极高危组

3.2型糖尿病

4. 血脂异常

医师签名：

【附：住院病历书写要求及内容】

1. 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2. 住院病历应于病人入院后24小时内完成。

3. 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

4. 住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色墨水笔，修改者用红色墨水笔签名。

5. 完整的住院病历应在上述人入院长记录的基础上，增加系统回顾与病历摘要。系统问题要求按序写出

呼吸系统、循环系统，消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。

6. 书写时上述部分内容及系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。

7. 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写疾病名称，但须在疾病名称上冠以引导，还需记录串病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。

8. 病历摘要是住院病历的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室及特殊检查结果进行简单扼要的综述。

【住院病历书写式样】

住 院 病 历

姓名： 出生地： 省 市（县）

性别： 职业：

年龄： 入院时间：

民族： 记录时间：

婚否： 病史陈述者：

主诉：

现病史：

既往史：

1. 既往健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。

2. 系统回顾

（1） 呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（2） 循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。

（3） 消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，有无黄疸、皮肤痛痒史。

（4） 泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿，有无夜尿增多以及顔面浮肿史。

（5） 血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫瘢及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向。

（6） 内分泌、代谢系统：有无发育畸形、巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变身；有无营养障碍、多软、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分部异常等。

（7） 运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍史。

（8） 神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

（9） 免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史：

婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。妊娠及分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产，有无绝育。

月经史：初潮年龄(岁) 末次月经时间或闭经年龄（岁）。注明经量、有无痛经。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体 格 检 查

体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmhg 身高 cm 体重 kg

一般情况：发育（正常、异常）、营养（良好、中等、不良）体型（肥胖、消瘦）及体位、步态（自己步入病房或同人搀扶或用担架、轮椅送入病房）；病容（急性、慢性）；表情（痛苦、忧虑、淡漠）、意识（清晰、朦胧、昏睡、昏迷）；精神状态（烦躁、兴奋、忧郁），检查能否合作。

皮肤粘膜:顔色、弹性、皮疹、紫癜、色素沉着、温度、湿度、有无水肿、淤点、淤斑、蜘蛛痣、结节、溃疡、瘢痕及毛发色泽。

全身浅表淋巴结：颌下、颏下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝有无肿大之淋巴结。应描述其大小、数目、硬度、活动度、压痛、粘连及有无瘘管。

头颅：大小、形状、头发分布、有无瘢痕、有无肿块、压痛及结节。

眼：眼裂大小，眼睑（水肿、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（苍白、蓝斑、充血、出血、水肿、滤泡），巩膜（黄染、翼状胬肉），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反应）。

耳：耳廓有无畸形、牵拉痛、外耳道有无出血或分泌物，乳突有无压痛，听力。

鼻：有无畸形、有无鼻翼煽动，有无鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血，鼻中隔有无偏曲，副鼻窦区有无压痛。

口腔：气味、口唇及颊黏膜顔色，有无疱疹、溃疡、淤斑、淤点、色素沉着、口唇破裂、牙齿有无

松动、龋齿、缺齿、义齿、残要，其位表示；齿龈顔色有无肿胀、出血、溢脓及铅线；舌质／舌苔，运动情况，有无溃疡，伸舌时有无震颤、偏斜；扁桃体大小，有无充血、分泌物、溃疡及假膜；咽黏膜色泽，有无分泌物、淋巴滤泡、咽壁反射；悬雍垂是否居中，发音情况等。

颈部：是否对称，有无运动受限、强直、颈静脉怒张、肿块、肝颈静脉反流征及颈动脉异常搏动等；气管位置是否居中；甲状腺大小、硬度，有无压痛、结节、震颤及杂音。

胸部：胸廓形状，是否对称，有无桶状胸或畸形，有无局部膨隆、异常搏动、凹陷、水肿、静脉曲张、压痛；呼吸动作（频率、节律、深度）；乳房大小，是否对称，乳头情况及分泌物有无肿块。

肺脏

视诊：两侧呼吸运动是否一致，肋间隙有无增宽或变窄。

触诊：压痛，皮下捻发感，胸膜摩擦感，语颤。

叩诊：叩诊音（清音、过清音、实音、鼓音）、肺肝浊音界、肺下界位置及肺下界移动度。

听诊：呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管呼吸音、异常呼吸音），强弱; 啰音（干性、湿性）及哮鸣音、捻发音，胸部摩擦音，语音强弱及传导。

心脏

视诊：心前区有无隆起及异常搏动，心尖搏动的位置、范围、强度。

触诊：心尖（或心脏）搏动的性质、位置、范围及最强部位，有无抬举性搏动，有无摩擦感，震颤（部位及间期）。

叩诊：心脏相对浊音图示（数字为举例）

（左锁骨中线距前正中线8-10 cm）

听诊：心率、节律、心音（强度、分裂、主动脉瓣区与肺动脉瓣区第二心音强度比较），有无第三心音及额外心音（奔马律），有无杂音及出现的间期、强度、性质、最强部位，向何处传导等，有无心包摩擦音。

血管：

桡动脉：节律是否规则，有无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度。

股动脉：有无动脉异常搏动、节律、有无杂音。

足背动脉：搏动情况

周围血管证：有无水冲脉、枪击声、往返杂音、毛细血管搏动证等。

腹部

视诊：外形是否对称平坦，有无膨隆、凹陷、瘢痕、皮诊、溃疡；呼吸运动情况，有无静脉曲张及其血流方向，有无胃肠嬬动波或疝。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛及其部位、程度、波动感，有无肿块（部位、大小、形状、硬度、触痛、移动等与周围组织关系）。

肝脏是否可触及，如能触及，应记录其程度（右叶以锁骨中线与肋下缘；左叶以前正中线剑突下至肝左叶下缘，均以cm 表示），硬度、表面、边缘锐钝、包括及结节，有无压痛。

脾脏：是否可触及，如能触及，应记录其大小，以左肋缘下多少cm 表示，巨大脾脏以简图表示（见图1），并注明硬度、表面、压痛、边缘。

如脾脏能触及应按右图所示来描述脾下缘距锁骨中线肋缘厘米数即垂直径AB 及最斜径AC 的厘米数。

胆囊：大小、形状、压痛。Murphy 征。

肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、移动度、膀胱有无膨胀，肾及输尿管有无压痛点。

叩诊：肝脾浊音界、肝区叩击痛、肾区叩击痛，有无移动性浊音或过度鼓音。

腹围测量（有腹水时）

肛门直肠：溃疡、脱肛、肛裂、肛瘘、外痔或内痔、脓肿；直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺大小、质地、中央沟及压痛，指套有无血液、黏液）。

外生殖器：根据需要作检查。男性：阴毛、阴茎及阴囊发育，有无溃疡、阴茎肿块、包皮、尿道口分泌物；精索情况，有无结节、静脉冲曲张、睾丸及附睾大小、形状、结节、硬度、压痛、疝。女性病人应请妇科医师检查，包括生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢—）。

脊柱：生理弯曲是否正常，有无畸形、压痛、活动度如何。

四肢：有无畸形、水肿、肌肉萎缩、杵状指（趾）；有无静脉曲张、骨折；关节有无红肿、压缩、积液、脱臼、畸形及活动受限等。肢体有无瘫痪、肌力强弱。

神经系统：生理反射（肱二、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、提睾反射），病理反射；（Babinski 证、 Oppenheim 征、脑膜刺激征等），必要时作运动、感觉及其他神经系统检查。

专科情况：参见各专科病历书写要求。

辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

病历摘要：

初步诊断：

主要疾病： 并发症： 伴发病：（主次有序）： 医师（签名）：

首 次 病 程 记 录

2010-02-01 11：00

一、病例特点

1. 患者 , 男， 岁，主因“发作性胸骨后疼痛3小时”入院。

2. 老年男性，“原发性高血压”病史3年，血压最高达190/100mmhg，平时口服“依那普利、美托洛尔”等治疗，血压波动在23.94/42.64kpa(180/95mmhg)左右。

3. 发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后疼痛，为针刺样，疼痛与呼吸无关，向左肩背部及左上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、无咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥等；自行含化“硝酸甘油片”2片，效果不佳，上述症状持续存在，帮来诊。

4. 体格检查：T36.5℃，P100次／分，Ｒ18次／分，ＢＰ108／80mmhg 双上肢血压相等，急性病容，精神差，大汗淋漓，自主体位，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细小水泡音，心界不大，心率100次／分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5. 心电图示：窦性心动过速，心电轴正常Ⅰ,avL ，V1—V5导联ST 段弓背向上型抬高约0.1--.0.5mV ，伴T 波改变。

二、拟诊讨论

（一）初步诊断：

1. 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅱ级（killip 分级）

2. 高血压3级 极高危组

（二）诊断依据：

1. 病史：高血压病史3年，平时血太波动在180/95mmhg左右。

2. 症状：突发、针刺胸骨后痛3小时。

3. 体征：心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许细小水泡音。

4. 辅助检查：心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

（三）鉴别诊断：

1. 心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作时间一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬高，该患者疼痛持续3小时，心电图有明显ST 段弓背向上型号抬高，可资鉴别。

2. 急性心包炎；尤其是急生非特异性心包炎，胸痛与发热同时存在，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不知心肌梗死严重，心电图除aVR 外，其余导联均有ST 段弓背向下型抬高，无异常Q 波出现，可资鉴别。

3. 急性肺动脉栓塞：可引起胸痛、咯血和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S 波或原有的S 波加深，Ⅲ导联出现Q 波和T 波倒置，aVR 导联出现高R 波，胸导联发渡区向左移，历胸导联T 波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。

4. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，该患者无相关表现，目前暂不考虑。

5. 主动脉夹层：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫，心电图无心肌梗死图形，目前不考虑该病。

三、诊疗计划：

1. 卧床休息。

2. 低盐、低脂流质饮食。

3. 吸氧、心电血压监护。

4. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。

5. 利尿、扩血管、改善心功能、抑制心脏重塑、对症治疗。

6立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行PTCA+STENT术。

7. 完善各项辅助检查、包括凝血系列、心肌酶谱、肌钙蛋白等。

8. 动态观察心电图变化。

医师签名：王*****