小柴胡汤的临床应用概况_李逢春

第14卷　第4期Vol.14　No.4　　　　　　中　医　药　研　究

　1998年8月　　RESEARCHOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE　　　Aug.1998

小柴胡汤的临床应用概况

X

内蒙古准格尔旗人民医院(017100)　李逢春　魏建斌

　　小柴胡汤是《伤寒论》治少阳病的代表方剂,具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用,一般应用于外感病邪入少阳的治疗。近年来各种医刊报道,该方的应用范围不断扩大,涉及到内、外、妇、儿各科,用以治疗外感、内伤、杂病及胶原系统疾病、医源性疾病等,均取得了较好的疗效。为了进一步了解该方的药理作用,扩大临床应用范围,避免毒副作用的发生,故作如下综述。

1　关于小柴胡汤的药理作用

张志军氏报道,日本人对小柴胡汤的现代药理研究证明,该方有免疫调节、抗炎(激素样抗炎作用及非激素样抗炎作用)、保护肝细胞、改善动脉硬化、调节中枢与维持机体稳定、抗应激、抗衰老、抗痴呆等作用。主要用于治疗慢性肝炎、胆道系统疾病,防治肿瘤、艾滋病,治疗过敏性疾病等[1]。瞿幸氏等研究证明小柴胡汤能刺激丘脑下部——垂体,促进肾上腺皮质激素的分泌增加,同时抑制肝脏的皮质激素代谢,结果血中内源性皮质激素浓度上升。小柴胡汤可拮抗合成类固醇特异性蛋白脂皮质素的阻滞剂的物质,使皮质激素增加,并可增加皮质激素与受体的结合能力。小柴胡汤能抑制血中前列腺素E的生成和血小板凝集,与非甾体类抗炎剂如阿斯匹林、消炎痛等具有相同的抗炎作用,对肾病综合征有改善蛋白尿、高血脂症及改善肾小球损害的作用,为该方治疗肾病综合征提供了现代医学的理论证据[2]。2　关于小柴胡汤的临床应用

郭香芹氏用小柴胡汤治疗发热症95例,其中63例是先用西药无效的病例。病属感染性急性发热19例,不明原因发热76例,服药最少者2剂,最多者10剂,均获痊愈[3]。段水竹氏用小柴胡汤加薄荷10g、僵蚕10g、板蓝根10g、连翘15g、银花18g、生石膏30g,治疗外感高热90例,结果用药3小时退烧者9例,占10%;12小时内退烧者39例,占43%;24小时内退烧者32例,占36%;48小时内退

X收稿日期:1998—04—05

烧者8例,占9%;总有效率98%。从治疗结果来看,本方治外感发热有退热迅速,药效平稳,无反跳,伴随症状改善迅速等特点,且未发现任何不良反应,不失为治疗外感发热的一种有效方法[4]。

江长康氏报道,江尔逊主任医师临证50余年,运用小柴胡汤灵活而不拘泥,经验独到而新颖。特别是江老融会小柴胡汤与三仁汤之方义精华,以柴胡、黄芩、半夏、杏仁、苡仁、滑石、通草、茯苓、厚朴、藿香、佩兰组成柴仁汤,用以治疗湿邪内遏而变生诸症,效果非凡。江老认为三焦通行上下,网络脏腑;湿踞三焦,牵涉广泛,见证纷繁。但病在三焦膜膈之中,则舌色必白,临证运用柴仁汤,惟“舌苔或白或微黄而厚腻”为特征,每可执简驭繁,以一方而应百变。凡呼吸、消化、泌尿系统因困遏三焦所致诸症,皆可随证各异而加减与之。如黄疸加猪苓、茵陈、泽泻;呕逆加茯苓、陈皮、生姜;湿困脾虚加南沙参、白术;气虚水聚加黄芪、防己;湿渍中焦,脘腹胀满加平胃散;湿蕴痰生,咳逆上气入六安煎;痰湿上犯清窍而眩晕,加天麻、钩藤、菊花;饮食停滞中脘而纳呆,加麦芽、莱菔子、建曲;热郁胆腑口苦,加夏枯草、金钱草、栀子;瘀滞肝经胁痛,加元胡、川楝炭、郁金;肾病尿蛋白不消,加芡实、金樱子、白茅根;肝炎转氨酶不降,加五味子、山楂、夏枯草。笔者临床试用于治疗湿热型肝炎、湿温型盗汗、痰湿型眩晕、湿遏型血尿等,疗效可靠,证明该方确为江老的经验之谈[5]。

门纯德氏应用小柴胡汤稍视加减,用以治疗急性淋巴腺炎、腮腺炎、颌下腺炎、扁桃体炎、中耳炎、急性胆囊炎、胸膜炎等炎症性疾患及腺体肿瘤,均取得了满意疗效[6]。日本森由雄应用小柴胡汤合麻杏石甘汤,治疗1例顽固性喉头炎患者获得痊愈[7]。李逢春等人用小柴胡汤加杏仁、桔梗、板蓝根、五味子治疗病毒性肺炎88例,服药3剂治愈34例,服药6剂治愈32例,服药9剂治愈20例,服药15剂治愈2例(并发心衰、水电解质紊乱),总治愈率100%。该

方退烧效果很好,平均退烧时间1.5天;止咳效果次之,平均止咳时间4.8天;x光阴影消失最慢,平均6天[8]。潘子钅亟氏用小柴胡汤治疗外感后咳嗽不愈41例,因寒挟饮者加干姜、细辛、五味子;痰热者加瓜蒌、川贝母、胆星、白前;燥热者加沙参、麦冬;气阴虚者加太子参、麦冬、五味子。每日1剂,1周为1疗程,结果治愈32例,占78%;显效7例,占17%;无效2例,占5%[3]。

焦树德用小柴胡汤加川楝子、红花、白蒺藜、姜黄、皂角、刘寄奴、泽泻、莱菔子、焦四仙,组成燮枢汤,用以治疗迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆道感染等疾病,均取得了很好的疗效[9]。武汉市传染病院用小柴胡汤治疗病毒性肝炎30例,其中甲型4例,乙型16例,甲乙重叠感染2例,未定型8例,经治2周为一个疗程,效果满意,未发现任何毒副作用[3]。刘凤树氏用小柴胡汤治疗慢性胆囊炎244例,住院患者91例,门诊患者133例,属慢性胆囊炎急性发作者146例,合并胆系感染者97例,胆结石31例,胰腺炎19例,胆道蛔虫16例,15天为1疗程,2疗程后开始判定疗效。结果治愈213例,占95.1%;好转8例,占3.6%;无效3例,占1.3%;总有效率98.7%[3]。

吴瑞贤氏用小柴胡汤加黄连治疗慢性浅表性胃炎86例,疗程40天,以总后勤部、卫生部1987年《临床疾病诊断治愈好转标准》评定疗效,痊愈44例,占51.2%;好转27例,占31.4%;无效15例,占17.4%;总有效率82.6%。其分型以胃热型疗效最好,有效率达97.1%(31/35例);其次肝胃不和型有效率为84.4%(27/32例);脾胃虚寒型疗效最差,有效率为52.6%(10/19例)。值得特别提出的是该方对胆汁反流性胃炎的效果尤佳[10]。郭润田氏用小柴胡汤与枳壳、郁金、茯苓、苏梗等出入化裁治疗十二指肠壅积症1例取得了较好的疗效[11]。邵鸣氏用小柴胡汤合小建中汤治疗小儿虚寒性腹痛,表现为脐周围不定时疼痛,无发作规律,局部无肌紧张,按压腹部时疼痛缓解者20例,结果治愈17例,显效3例,疗效满意[12]。

段或等报道用小柴胡去半夏、生姜,加木贼15石苇15g、马鞭草15g、生地15g,治疗原发性血g、

小板减少性紫癜10例,治疗时间为14～44天,平均28天,6例加用过止血剂2～6天,皮肤粘膜出血均停止,血小板明显上升85～200×109/L,平均为121×109/L,血象其它各项均正常。按1984年洛阳会议

制定的原发性血小板减少性紫癜治疗效果的标准判

断,10例中6例显效,1例良好,3例因其它原因未追踪观察[13]。济南市中医院应授铭用小柴胡汤加郁金、枳壳、远志、赤芍各10g,党参、瓜蒌各15g,枣仁、丹参各24g,治疗冠心病“多发性房早”、“短阵房速”1例(曾用消心痛、心得安、异搏定等未能控制),经服7剂,症状消失,心电图复查3次大致正常,随访7年,未再复发[3]。金仲达氏报道,用小柴胡汤合五苓散治疗激素依赖型肾病综合征21例,从临床资料表明,对消除蛋白尿、浮肿消退、蛋白尿转阴时间和程度、肾功能改善及降低血脂等方面,柴苓汤均不逊于补肾药。而对激素应用后出现的副作用,诸如感染、高血压及柯兴氏症状等,柴胡汤则较补肾药组略显优势。金氏认为升发少阳是治疗肾病综合征的另一蹊径。小柴胡汤有疏利三焦,调达上下,宣通内外,解少阳之郁,疏阳气之结及外发少阳经气等功效。小柴胡汤通过调节少阳使全身气机得以枢转,使命门之火得以升发,从而起到温煦全身的作用[14]。黄颐玉等以小柴胡汤加枳实、银花、菊花、竹叶、赤芍、丹皮各10g,生地20g,元参15g,川连3g(冲),治疗白塞氏综合征伴高烧型2例,获得较好的疗效[15]。朱国曙氏上承庭训,时以验证,用小柴胡汤加味治疗妇女经期外感一症,效如桴鼓。据称,经前、经期、经后各期病机各异,应分而治之:经前外感,因月水未行,气血内盛,每有气血内滞之兼证,治当以小柴胡汤合四物汤加薄荷、枳壳、青皮。经行外感,邪热内传,虽每有热入血室之由,但临证不同,往往有血热未结、血热互结之分,前者用小柴胡汤合四物汤加荆芥、防风,后者用小柴胡汤合桃红四物汤加川楝子、益母草。经后外感,因经水初了,气随血亏,故往往有气血亏虚之兼证,以小柴胡汤合四物汤加党参、荆芥、香薷。笔者验证于临床,亦取得了非常满意的效果,确属经验之谈[16]。杨宝山氏用小柴胡汤加竹茹15g、砂仁10g、藿香10g、伏龙肝100g,治疗妊娠恶阻(不分型)85例,疗程最短3天,最长15天。结果痊愈78例,占91.7%;显效5例,占5.9%;好转2例,占2.4%;总有效率100%。有明显酸中毒及脱水现象者加太子参30g、麦冬25g、乌梅10g[17]。3　关于小柴胡汤的毒副作用

上海中医药大学吴中平等人报道,对小柴胡汤的毒副作用的探讨应从古今两方面进行了论述:首先总结古代医家及文献记载,认为误服小柴胡汤会发生严重的变证,轻则耗液伤阴,重则耗气亡阳,其

61

具体症状为口干舌燥,汗出抽搐,舌红无苔,脉细数等;或汗出不止,烦热作渴,脉洪大无力等;或恶寒更甚,筋惕肉目闰,或真寒假热,脉微欲绝等。治疗原则:耗液伤阴者增液养阴,气脱者大补元气,亡阳者救急回阳。需要注意的是小柴胡汤中参、草、枣的作用不可忽视,既能大补元气,也可生津,这对防止小柴胡汤发生副作用是非常有利的。若要去参、草、枣,则柴胡的升散之性更强,尤易致大汗出而动阴伤津或耗气亡阳。其次现代文献中对小柴胡汤毒副作用的探讨,日本方面报道的较多,归纳起来有如下几种:间质性肺炎,有关这方面副作用的报道比较多,x胸片、病检和药理都证实与小柴胡汤有关,尤其是小柴胡汤与干扰素联用引起的间质性肺炎近年来受到重视。药物性肝损伤,长期应用可导致黄疸,GPT、GOT升高,这与小柴胡汤的药理有相矛盾之处。类肾上腺皮质功能亢进综合征,长期应用可导致血压升高、水钠潴留、浮肿、体重增加等醛固酮增多症。药物性膀胱炎,可有尿频、尿痛、血尿、排尿不空等症状。消化系统,有胃部不快感、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、下痢等。过敏症,如荨麻疹等。从现代文献来看,小柴胡汤毒副作用的产生可能与以下两个方面的因素有关。第一,忽视了辨证论治原则,片面强调现代药理作用。辨证论治原则是中医的精华,也是正确运用中药方剂的指南,从古代文献及我国医家的实践来看,不能放弃辨证论治这个法宝。日本医家在临床上不太重视这个问题,片面强调小柴胡汤的药理作用,如日本广泛用小柴胡汤治疗肝炎。另外,如果重视患者的体质因素,做到因人制宜,有可能减少其副作用。第二,服药时间过长。在日本,用小柴胡汤治疗一些慢性病往往需要很长一段时间,几个月、几年甚至更长。如慢性肝炎,日本医家建议患者常服,这是因为小柴胡汤不仅对肝炎有效,而且还能防治肝硬化、肝癌的发展。这样长时间的服用小柴胡汤,

可能会改变机体平衡,而产生毒副作用[18]。

张志军等人认为日本医者有的只按病名而无选择地应用小柴胡汤,可能会出现不良反应;有的认为制作提取物制剂的赋形剂是否有问题;有的认为只要对“证”用药就不会有副作用;有的则认为不能将小柴胡汤提取剂的评价与小柴胡汤煎剂的评价混同,而且在日本使用小柴胡汤提取剂占全部汉方药提取剂的四分之一,其本身就是异常现象[1]。参考文献

1　张志军,等.中医杂志,1993,36(10):6262　瞿幸.国外医学—中医中药分册,1989,1(11):50

3　张俊庭,等.中国名医特技精典.北京:中医古籍出版社,1997.6,52,20,163,253(此页数按文中先后顺序排列)

4　段水竹.中医药研究,1998,14(1):19

5　江长康.中医杂志,1995,36(1):55

6　门纯德.名方广用.重庆:科技出版社重庆分社,1990.7

7　谢朝晖.中医杂志,1997,38(增刊):76

8　李逢春,等.内蒙古中医药,1997,16(4):9

9　焦树德.方剂心得十讲.北京:人民卫生出版社,1996.236

10　吴瑞贤,等.中医杂志,1991,32(4):22211　郭润田.中医杂志,1991,32(2):8612　邵鸣,等.中医药研究,1997,13(4):3013　段或,等.中医杂志,1992,33(9):52414　金仲达.中医杂志,1992,33(6):35015　黄颐玉,等.中医杂志,1990,31(1):5516　朱国曙.中医杂志,1997,38(增刊):63017　杨宝山.内蒙古中医药,1997,16(4):518　吴中平,等.中医杂志,1997,38(7):442