发热与意识障碍

疾病的诊断思路

病人→症状→医生→诊断→治疗

疾病的诊断过程

1、收集完整和确实的诊断资料：问诊、体格检查。

2、综合和分析资料，建立初步诊断：医学知识、临床经验。

3、验证和修正诊断：相关检查、动态临床观察。

问诊、体格检查

综合、分析、推理：临床经验、医学知识、常规化验

初步诊断

治疗、观察：特殊检查——生化学、影像学、病理学、生物学

最后诊断

发热

发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病，是内科急诊最常见的症状。

腋下温度＞37℃，口腔温度＞37.3℃，直肠温度＞37.6℃,并且24小时内温度差波动在1℃以上。

低热：37-38℃；中热：38-39℃；高热：39-40℃；超高热＞40℃。 临床：腋下温度＞37℃

外感高热＞38.5℃

一、病因

（一）感染性发热：病毒、细菌、立克次体、螺旋体等。占大多数。

包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。

（二）非感染性发热

1、血液病：白血病、恶网

2、变态反应：风湿热、药热、血清病

3、结缔组织病：SLE、皮肌炎

4、恶性肿瘤

5、物理及化学性损害：热射病、大手术后、骨折、烧伤

6、神经源性：脑出血、植物神经功能紊乱

7、其他：甲亢、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死。

二、诊断思路：

（一）病程：

1、急性发热：1周以内，绝大数为感染性

2、长期发热：2周以上。

感染性发热：结核、伤寒、败血症、感染性心内膜炎

非感染性发热：血液病、变态反应、结缔组织病、恶性肿瘤

长期发热的体温可高可低，多以发热为主证之一或伴随症状；由于病程长，应以“发热待诊”收入院，全面收集资料，明确诊断。

（二）体温：

1、T﹤38.5℃ （低、中热）：非感染性发热

2、T＞38.5℃ （高热）：感染性发热

3、T＞40℃ （超高热）：体温调节中枢功能障碍

（1）中暑或日射病

（2）脑部疾病：脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤、癫痫持续状态

（3）输液、输血引起的热原反应

（4）败血症

（5）麻醉药引起的恶性高热

（6）临终前超高热

注：热型问题：6种。发热性疾病中一部分疾病具有特殊的热型。临床上由于抗生素、解热药、肾上腺皮质激素的广泛应用，热型的诊断意义已不大，甚至干扰诊断。

温度问题：与机体反应性有关，年老体弱者反应性差，存在体温的偏差。

（三）伴随症状：诊断的关键，多起决定作用。

感染性发热：呼吸系统：鼻、咽、喉、支气管、肺

消化系统：胃、肠、腹部（腹痛）

泌尿系统：腰痛

循环系统：心脏

神经系统：脑

其他系统：败血症

传染病：流行病学史

非感染性发热：变态反应性及过敏：风湿热、药热、血清病

结缔组织病：SLE、皮肌炎

血液病、恶性肿瘤：白血病、癌

组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、急性心梗、烧伤

代谢紊乱：痛风、甲亢危象、重度脱水

其他：热射病、脑出血、白塞病

皮疹：常见于急性传染病、结缔组织病、变态反应性、血液病。包括：斑疹、丘疹、水疱、脓疱、荨麻疹 （临床常见的“高热+皮疹”急性传染病）

出疹 疾 病 皮疹形态 皮疹分布与发展过程 时间

1-2淡红色斑疹、丘疹 面颈部→躯干、四肢，1天内满布全风疹 天 或斑丘疹 身，3天即退

水痘

天花

猩红热

麻疹 1天 3天 斑疹→丘疹→疱疹→结躯干→头部→四肢，向心性分布，发痂，皮疹分批出现 展迅速，出疹至结痂快者仅6-8小时 斑疹→丘疹→疱疹→脓疱→结痂 全身皮肤充血基础上针2天 尖样猩红色密集斑疹

伤寒

斑疹伤

寒

全身性，颜面、四肢较多，离心性分布，皮疹演变一致 耳后颈部及上胸开始，1天内遍及全身，疹退有脱屑 耳后→头面、颈、躯干、四肢、手足散在或融合成片的斑丘4天 心、鼻尖，按出疹顺序消退，有麦麸疹，淡红→深红 样，色素沉着 淡红色斑丘疹，按之退分布于上腹、胸、背，分批出现，2-37天 色，数量不多 天后消失 4-6初为鲜红充血性斑丘先见于胸背、腋窝、上臂，数小时至天 疹，按之退色，后为暗此天内波及全身，甚至手足心

红色或出血性

幼儿急分散的细小淡红色斑丘热退出疹，1天出齐，1-2天退疹，3-4 疹 疹 不脱屑

肠道病多形皮疹、斑丘疹、疱1-2 头颈→躯干、四肢，持续4-5天 毒感染 疹、瘀点、荨麻疹

三、诊断中应注意的问题：

1、紧急降温：（1）T＞40℃；（2）伴惊厥、谵妄；（3）伴休克或心功不全；

（4）高温中暑

2、理化资料的全面收集：排除性诊断。寒战+高热：血培养。

3、疑似传染病，注意隔离。

昏迷与意识障碍

昏迷：觉醒障碍—— 嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷

意识内容障碍——意识混沌、精神错乱、谵妄状态

意识丧失：晕厥——反射性、心源性、神经源性、代谢与血液性

休克

癫痫

植物状态

脑死亡：过深昏迷、不可逆昏迷

意识障碍：癔病

一、昏迷

（一）病因

1、颅内疾病：感染性疾病、脑血管疾病、脑占位性疾病、闭合性颅脑损伤。

2、全身性疾病：可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。

（1）缺乏正常代谢物质：

缺氧——肺部疾病、窒息、CO中毒、严重贫血等

缺血——心律失常、心梗、心衰、休克、高血压脑病、红细胞增多症、DIC、SLE等

低血糖、缺乏辅酶

（2）内脏和内分泌病（内源性中毒）：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病（尿毒症）、甲亢、垂体功能不足或危象、肾上腺皮质功能不足及亢进等。

（3）外源性中毒：药物中毒。

（4）水、电解质代谢障碍：水中毒、酸中毒、碱中毒、高Na、低Na、低K。

（5）感染：败血症、菌痢等引起的中毒性脑病。

（6）癌肿：

（7）温度：中暑（＞42℃）、低温（﹤32℃）

（二）诊断思路：

1、确定颅内疾病或全身性疾病

颅内疾病：根据神经系统体征可分为两类

（1）主要表现局限性神经体征，如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧椎体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等。

（2）主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，最多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

全身性疾病：颅外原发病症状和体征→实验室检查阳性发现→脑部受损征象 无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征

2、根据患者是否伴有脑膜刺激征和脑局灶性体征来判断昏迷的病因

脑膜刺激征（+）、脑局灶性体征（-）：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、乙脑

脑膜刺激征（-）、脑局灶性体征（+）：脑出血、梗死、脑外伤、脑脓肿、脑瘤 脑膜刺激征（-）、脑局灶性体征（-）：全身性疾病

3、根据辅助检查推测病因：

常规检查：三大常规、血糖、电解质、BUN、CO2CP

必要检查：脑电图、CT、MRI、脑脊液

（三）诊断中应注意的问题：

1、准确鉴别各类意识障碍：应排除的两种情况

（1）几种特殊类型的意识障碍：去大脑皮质状态、无动性缄默、持续性植物状态。

（2）神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状态：精神抑制状态、木僵、闭锁综合征、发作性睡病、失语。

2、全面了解昏迷发生的全过程，直接、间接、现场调查收集病史；

3、详细的查体：神经系统体征、瞳孔、呼吸、T、P、BP。

瞳孔的改变是昏迷病人一项重要的体征。判断昏迷的程度，协助诊断病因。 瞳孔缩小——阿片类中毒、有机磷中毒、毒蕈中毒、尿毒症

瞳孔扩大——氰化物、乌头碱中毒、癫痫、低血糖

瞳孔不等大——脑疝 瞳孔同向偏视——脑出血

呼吸：节律、气味

氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

大蒜味：有机磷中毒 苦杏仁味：氰化物 肝臭：肝昏迷

鼾声：脑出血 深而快：代酸 深而慢：颅内压增高

二、晕厥

突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。 临床表现：血压下降、心动过缓、黑蒙、汗出、面色苍白、乏力，直至意识完全丧失。

预后：良好，常能自然缓解。

1、血管舒缩障碍（代谢性）：血管迷走性、直立性低血压、颈动脉窦综合征、咳嗽性、排尿性、舌咽神经痛、仰卧位低血压综合征。

2、心源性晕厥：心律失常、阿斯综合征

3、神经源性晕厥：TIA

4、血液成分异常：低血糖、贫血、换气过度、高原晕厥

三、休克

神志清、烦躁不安→表情淡漠→神志欠清、意识模糊、反应迟钝→神志不清、昏迷

休克的诊断标准：

1、病因

2、意识异常

3、脉细速，﹥100次／分或不能触及。

4、SBP﹤80mmHg，脉压﹤20mmHg，或原有高血压，较原水平下降30% 四肢湿冷，皮肤花纹、粘膜苍白或紫绀，尿量﹤30ml／h。

四、癫痫：

由脑部神经元的病态过度放电引起的阵发性大脑功能紊乱，以反复性发作为特征的慢性病态。

临床特点：间歇性、短暂性、刻板性、迅速缓解如常人。

以意识丧失和全身抽搐为特点，发作约5—30秒或更长，面色紫绀、血压正常或升高。

五、癔病：

一种神经官能症，多以意识障碍与情感失调为常见，意识障碍以朦胧状态为多见。其意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失，病人在发作时仍有情感反应，以及主动抵抗。

临床特点：青年女性、癔病性格、暗示性、反复发作、排除器质性病变。

六、植物状态：

诊断标准：认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠-醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言； 保持自主呼吸和血压；丘脑下部和脑干功能基本保存。

七、脑死亡：

“整体大脑功能的完全停止”作为死亡标准。又称过深昏迷、不可逆昏迷。

1、排除可能由麻醉剂或肌肉麻痹剂引起的类似状态，即过深昏迷，自主呼吸停止，必须用呼吸机维持。

2、必须确定体温﹤30℃。

3、脑干反射消失至少12h以上，瞳孔散大7-8mm，固定，停止呼吸机供氧10分钟无任何自发性呼吸。

4、脑电图无电流活动，至少维持30分钟。

晕厥：短暂丧失、面白、乏力、汗出、BP↓、HR↓。自然缓解。

休克：丧失、符合诊断标准。昏迷的病因之一。

癫痫：短暂丧失、刻板性、迅速缓解如常人、抽搐、面红、紫绀、BP↑。 癔病：短暂性意识障碍、暗示性、反复发作、排除器质性病变。

咯血：支气管、肺内：感染性、血管性、肿瘤

肺外：心血管疾病、全身性疾病

呕血：胃、十二指肠疾病

食管与胃底静脉曲张破裂

肿瘤

其他：胆、胰、食道、全身性

呕吐：反射性、中枢性、前庭神经性、精神性

腹泻：感染性、非感染性、内分泌失调性、功能性

呼吸困难：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神性与肌病性