不同手术方法在腮腺肿瘤手术中面神经功能恢复的效果对比

　　[摘要]目的 对比研究不同面神经解剖手术方法在腮腺肿瘤手术中面神经功能恢复的效果。方法 将2012年6月～2015年6月在我院行手术治疗的72例腮腺肿瘤患者根据解剖方式不同分为A组（36例）和B组（36例），分别采用面神经总干顺行法和沿下颌缘支逆向解剖法解剖面神经，比较两组的临床疗效。结果 A组面神经功能分级以Ⅱ～Ⅲ为主，明显低于B组（P　　[关键词]腮腺肿瘤；腮腺手术；面神经解剖 　　[中图分类号]R782.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-220-03 　　腮腺肿瘤是最为常见的涎腺肿瘤，其中约80%为良性病变，20%为恶性肿瘤；临床表现为腮腺区发生无痛性肿块，可有面神经麻痹、面部疼痛、唾液减少、听力下降、张口受阻、吞咽困难等，给患者的身体健康和正常生活造成极大的影响。目前，对于腮腺肿瘤最有效的方法仍是手术切除，且以彻底清除病变组织为治疗原则。腮腺切除术是口腔颌面外科常用术式之一，其核心是解剖面神经并保留，但此过程容易造成面神经损伤继发永久性面瘫等严重并发症，影响患者的面部美观及生活质量，而面神经解剖方式的选择是减少面神经损伤、减低并发症发生率的关键。目前，面神经解剖方式主要分为两种，一是由面神经主干向其分支解剖，即顺行法；一是逆行法，即由下颌缘支、颊支、颧支等面神经分支向主干解剖。本研究旨在对比研究顺行法和沿下颌缘支逆向法在腮腺手术中对面神经功能恢复的效果，为临床应用提供参考，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　选取2012年6月～2015年6月在我院行手术治疗的腮腺肿瘤患者72例，其中男49例，女23例；年龄23～77岁，平均（46.4±10.9）岁；病程2～38个月，平均（13.06±2.17）个月；肿块直径1.5～5.8cm，平均（2.94±0.91）cm；肿块位置：耳垂下39例，耳前区27例，耳后6例；左侧34例，右侧38例。所有患者均为首发，且术前面神经功能正常、无口角歪斜；术后病理证实：多形性腺瘤59例，腺淋巴瘤13例。将本组患者根据解剖方式不同分为A组（36例）和B组（36例），分别采用总干顺行法和沿下颌缘支逆向解剖法解剖面神经。两组一般资料（包括性别、年龄、病程、肿块位置、大小等）无明显差异（P>0.05），可进行统计比较。 　　1.2方法 　　两组患者均由一组医护人员在气管插管全麻下完成相应手术。A组以总干顺行法解剖面神经，具体操作为：常规消毒、铺巾，患者垫肩仰卧，头偏向健侧，于患侧距离耳屏前2mm的皱折处作“N”形切口，将位于腮腺区的肌皮瓣翻起，依据肿块大小，可将切口向上、下延长；沿胸锁乳突肌前缘分离腮腺后界至乳突尖，向上充分暴露外耳道软骨，分离腮腺，找到面神经总干，沿总干确定颞面干和颈面干，然后根据病变位置对相应分支进行解剖。B组应用沿下颌缘支逆向解剖法，具体操作为：常规消毒、铺巾，患者垫肩仰卧，头偏向健侧，于耳屏前作“S”形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮瓣向前后翻开，操作过程中可看见胸锁乳突肌表面行走的耳大神经，保留耳后分支，离断深入腺体的耳大神经分支；面神经下颌缘支走向平行于下颌骨下缘，位于咬肌表面，可在腮腺前下缘和下颌骨下缘相交处找到；然后沿下颌缘支逆向解剖，暴露面神经颈面干和总干，再沿总干找到颞面干及分支，游离腮腺。两组患者手术完成后，对患者胸锁乳突肌进行充分填充，可避免术后面部畸形的发生；术毕，对皮肤、皮下组织及颈阔肌进行对位分层缝合，并放置引流管2～3d，加压包扎术口7d。 　　1.3观察指标 　　于术后7d采用House-Brackman（H-B）面神经功能分级标准对所有患者进行Ⅰ～Ⅵ级的面神经功能评估，相应的病情程度如下。Ⅰ级：正常，面部运动完全正常；Ⅱ级：轻度功能障碍，可见轻微面部功能受限；Ⅲ级：中度功能障碍，面部运动明显受限，但面部形态正常；Ⅳ级：中重度功能障碍，面部运动明显受限和（或）面部形态异常；Ⅴ级：面神经重度损伤，面部不对称，面部运动受限；Ⅵ级：完全麻痹。 　　1.4术后随访 　　对所有患者进行1～24个月的随访，中位随访期10个月，随访率100%，详细记录患者面瘫症状恢复正常分级的时间，本研究将H-B分级≤Ⅱ级认为面神经功能正常。 　　1.5统计学方法 　　采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（x±s）的形式表示，计数资料以率[n（%）]的形式表示，分别进行t和X2检验。P　　2结果 　　2.1两组面神经功能分级及面神经损伤情况比较 　　A组面神经功能分级以Ⅱ～Ⅲ为主，明显低于B组（P　　2.2两组面神经功能恢复正常分级的时间比较 　　术后对患者进行随访，无失访患者。A组面神经功能恢复正常分级的时间为（2 84±0.96）个月，显著低于B组（6 49±2.37）个月，差异具有统计学意义（t=8.56，P　　3讨论 　　腮腺肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病之一，多为良性，常见类型为多形性腺瘤及腺淋巴瘤，另有乳头状囊腺瘤、基底细胞瘤等；恶性肿瘤发病率较低，但具有生长迅速、病情进展快、易转移等特点，治疗难度极大，良性肿瘤虽不具侵袭性，但仍有恶性病变的可能，所以应尽早治疗。目前，对于腮腺肿瘤的治疗以手术切除为主，但单纯摘除病变组织存在较高的复发率，因此手术切除病变组织的同时进行浅叶腮腺、部分浅叶腮腺或全腮腺切除，而腮腺与面神经的关系极为密切，操作时易导致面神经损伤而引发永久性面瘫，给患者的身心及正常生活、工作带来非常严重的影响。因此，解剖、保留面神经成为腮腺肿瘤手术的关键步骤。显露面神经有两种方法，即顺行法和逆行法，不同学者对于在保留面神经和腮腺肿瘤和腮腺浅叶切除术时所建议采用的解剖面神经的方式不同，在我国，以后者较为常用，原因在于：（1）面神经分支位置表浅，易于暴露，而面神经总干位置深在，解剖难度大，且总干周围血管粗大，破损后不易止血；（2）面神经分支数量较多，术中即便造成损伤也不会引起严重后果，而总干仅有一支，若损伤则后果严重；（3）逆行法操作简单、技术难度较低，而顺行法对临床医生的解剖基础及外科技能要求均较高，不易掌握。但面神经总干位置恒定、解剖标识清晰，顺行法中沿面神经总干向分支解剖时，操作更流畅、更简单快速，且不易损伤细小的面神经分支，因此更容易保护面神经功能，降低并发症的发生。刘洪等的研究显示，顺行法解剖对面神经的损伤程度明显低于逆行法，且面神经功能恢复时间明显短于逆行法（P　　综上所述，面神经总干顺行法对面神经损伤程度轻，且恢复快。因此，腮腺手术在面神经总干显露不受影响的情况下，建议优先选择顺行法进行面神经解剖，尤其是病变发生在分支部位或与分支明显粘连时，更应选择顺行法。而顺行法操作难度大，对临床医生技术要求高。因此，手术医师在选择术式时应对病变位置、面神经总干及其分支进行全面了解，综合评估后做出最佳选择。