新护士延续执业注册(样)
护士延续执业注册 样本
申请行政许可材料清单
附件2 样本
护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表 样本
填报日期：
XXXX 年 X 月 X 日
3．申请人签名 张XX
护士执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
注： 1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X 线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。
样本 附件3 申请人承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）：XX
XXXX 年 X 月 X 日
附件5 授权委托书 样本
兹
委
托
李
XX
（
身
份
证
号
码
：
）
代表本人全权办理 护士延续注册手续 相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。
委托单位（签章）： 委托人（签字）：王XX
受托人（签字）： 李XX
XXXX 年 X 月 X 日
附件1： 样本
护士延续注册申请名单
医疗机构（加盖公章）： XXXXX 时间：XXXX 年 X 月 X日
样本
关于办理护士延续注册的请示 样本
哈尔滨市阿城区卫生和计划生育局：
XXXX 医院有3名护士需办理护士延续注册，XXX 、XXX 、XXX, 现申请办理护士延续注册，望给予批准。
xxxxx医院
二〇一五年七月二十二日