自动扶梯与自动人行道年度自检报告样本
11-21
内控编号：
自动扶梯与自动人行道
年度自检报告
报告编号 使用单位
维保单位
自检日期
说 明
1、本报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于自动扶梯与自动人行道定期检验年度自检；
2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合
格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；
4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规
则——自动扶梯与自动人行道》的规定；
5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶
梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检锅[2002]360号) 中的有关规定进行检验的项目；
6、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1
检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C 项处理； 7、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，
修改处应有修改人员的签章；
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表