阿司匹林精准治疗指南
阿司匹林的精准治疗20150425
阿司匹林单药，用于心血管疾病的二级预防；
阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛联用，用于预防心脑血管支架血栓的发生等。
一、阿司匹林基因位点：
1、GPIIIaPlA1/A2
2、PEAR1
3、PTGS1
4、GP1BA
5、GSTP1
6、LTC4S
二、警告：
1、 LTC4S ：AC 、CC 基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较高。建议不用阿司匹林。
2、 GSTP1：GG 和AG 型，使用阿司匹林，消化道出血风险较高，建议不用阿司匹林。
3、 易出血人群，消化系统溃疡史，活动性消化性溃疡，肝肾功能衰竭，痛风患者禁用阿司匹林
4、 妊娠期后三个月禁用。
5、 同时使用其他非甾体抗炎药物，激素类药物，大剂量维生素C 会加重粘膜刺激造成出血等不良反
应。
6、 服药期间禁止饮酒或摄入酒精。
三、出具个体化治疗报告时，还应注意：
阿司匹林个体化治疗，在临床常面临以下情况：
报告结尾，还应写明以下两点：
1、 应关注药物相互作用等因素的影响。
2、 本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等
具体情况综合判断。
四、阿司匹林单药个体化治疗建议（心血管疾病二级预防）：
1、 在无阿司匹林抵抗的前提下，可使用常规剂量阿司匹林治疗，但需高度关注出血风险。尤其是
消化系统出血（应根据既往史、GSTP1基因及临床反应判断）。
2、 如存在出血高危因素（如既往出血史、GSTP1基因的GG 和AG 型、严重贫血、血小板数量和功能降
低、低白蛋白血症或低凝血因子血症者），则：
(1)换用其他抗血小板药物，如氯吡格雷（但需关注不同基因型对氯吡格雷药效的影响），或换用双嘧达莫;
(2)联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物，如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI 类药物（如患者使用氯吡格雷应建议使用雷贝拉唑）。
3、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
五、阿司匹林联合用药个体化治疗建议
（一）如基因未发生突变，可按正常剂量使用。
（二）如发生突变尤其为突变纯合型
1、GP IIIa PlA2（T > C）CC 基因型，行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是TT 型的5倍，需要增加阿司匹林剂量才能达到抗凝效果。但由于高剂量阿司匹林会增加出血风险，一旦出血，可能会被认为是用药不当，故首选建议换用标准剂量的双嘧达莫。若抗血小板强度不足，可加用西洛他唑，行双抗治疗。应联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物，如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI 类药物。建议同时关注血小板凝集等数据。（首选PPI 类药物）
2、PEAR1 （G>A）：GG 等位基因对阿司匹林抗血小板应答好； GA型可使用单应密切关注血小板等检测，如抵抗，及时调整方案AA 基因型，用阿司匹林心梗和死亡率高可换用双嘧达莫。如仍不能达到抗凝效果可加用西洛他唑进行双联治疗。
3、PTGS1(-842A>G)：PTGS1：GG 基因型，阿司匹林抵抗风险高（HR ：10），心血管事件发生率高(HR：2.55) 。AG 基因型风险中等应密切关注阿司匹林治疗效果；AA 基因型阿司匹林较敏感，心血光事件发生率较低。如发生突变建议同上。
4、GP1BA ：CC 基因型，阿司匹林抵抗风增加；CT 和TT 型，抵抗风险降低。发生突变用药建议同上
5、GSTP1：GG 和AG 型，使用阿司匹林，消化道出血风险，是AA 型的2.08倍如发生基因突变应在长期使用阿司匹林时应同时服用PPI 类药物，以预防消化系统出血。
6、LTC4S ：AA 基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较AC,CC 型低。突变患者应注意药源性皮疹的发生。
六、个体化建议格式及顺序
1. 首先确定患者基因类型，个体情况如年龄，病史，出血风险等等。综合评判患者阿司匹林应答水平如何，如上述“五（二）之1、2、3、4”项中有突变型，则首选建议更换双嘧达莫进行抗凝治疗，如使用阿司匹林建议上调100-200mg 但应注意出血风险，可配伍PPI 等药物进行消化系统粘膜保护。
2. 确定患者5 6项中的出血风险及皮疹风险。如出血高风险即使正常剂量长期使用仍应建议配伍PPI 类等药物或提示患者高度关注出血风险。
3. 确认患者服药期间不服用其他造成不良反应的药物或服用其他易造成出血的抗血凝类药物。
4. 在治疗期间检测血小板聚集率或血栓弹力图来进一步评价抗血小板疗效。高危患者应较普通患者缩短血液检测间隔，以确定治疗效果。
5、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。