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标准病史
门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 职业: 民族: 婚姻: 出生地: 工作单位: 现住址: 电话: 入院日期: 记录日期: 供史者: 可靠程度: 主诉:(不超过25个字)。
现病史:病人主要的起病情况和症状。
既往史:平素健康状况:良好 一般 较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
手术外伤史
食物药物过敏史(青霉素、海鲜等食物)
系统回顾:
呼吸系统:咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难
循环系统:心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区疼痛 血压升高 晕厥
消化系统:食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
造血系统:乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
神经系统:头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
泌尿生殖系统:腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂
肌肉骨骼系统:关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
内分泌与代谢系统:食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
个人史:出生地 从事工作 居住地地方病情况 冶游史
吸烟史(无、有)约 年,平均 支/日。戒烟(未、已)约 年
饮酒史(无、有)约 年,平均 两/日。其他:(毒品等药物)。
婚姻史:结婚年龄 配偶健康状况
月经史和生育史:
初潮 岁 每次持续 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 天
经量(少 一般 多) 痛经(有 无) 经期(规则 不规则) 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎
早产 胎 死产 胎 难产及病情:(有/无)子 个 女 个
家族史:(注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病)
父:健在 患病 已故 死因 母:健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹: 子女及其他:
体 格 检 查
生命体征:体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 身高 cm 体重 kg 一般状况:发育:正常 不良 超长 营养:良好 中等 不良 恶病质
面容:无病容 急性 慢性病容 其他:
表情:自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位:自主 被动 强迫 步态:正常 不正常
神智:清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查:合作 不合作
皮肤黏膜:色泽:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹:无 有(分布及类型)
皮下出血:无 有(分布及类型)
毛发分布:正常 多毛 稀疏 脱落(部位)
湿度与温度:正常 冷 干 湿 弹性:正常 减退
水肿:无 有(部位及程度) 肝掌:无 有
蜘蛛痣:无 有(部位及数目) 其他:
淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大 肿大(部位及特征)
头部:头颅:大小:正常 大 小 畸形:无 有(尖颅 方颅 变形颅) 其它异常:
眼: 眉毛稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有)
眼睑:正常 水肿 下垂 挛缩 结膜:正常 充血 水肿 出血 角膜:正常 异常(左 右)
眼球:正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右)
巩膜:无黄染 有黄染 角膜:正常 异常(左 右)
瞳孔:等圆 等大 不等 左 mm 右 mm 对光反射 正常 迟钝(左 右) 消失(左 右)
近视力:视力表 阅读视力(左 右) 其他:
耳:耳廓:正常 畸形 耳前瘘管 其他:(左 右) 外耳道分泌物:无 有(左 右 性质)
乳突压痛:无 有(左 右) 听力粗试障碍:无 有(左 右)
鼻:外形:正常 异常 其它异常:无 有(鼻翼煽动 分泌物) 鼻窦压痛:无 有(部位)
口腔:口唇:红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜:正常 异常(苍白 出血点)
腮腺导管开口:正常 异常(肿胀 分泌物)
舌:正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左 向右偏斜)
齿龈:正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线
齿列:齐 缺齿 龋齿 义齿(具体哪一颗)
扁桃体:无肿大 肿大(左Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 右Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 脓性分泌物)
咽:(无充血 充血 淋巴滤泡增生) 声音:正常 嘶哑
颈部:抵抗感:无 有 气管:正中 偏移(向左 向右)
颈静脉:正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征:阴性 阳性
颈静脉搏动:正常 增强 减弱(左 右)
甲状腺:正常 肿大(左 度 右 度) 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部:胸廓:正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛
乳房:正常对称 异常:(左 右)男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物
肺:视诊:呼吸运动 正常 异常:左 右(增强 减弱)
肋间隙 正常 增宽 变窄(部位)
触诊:语颤 正常 异常:左 右(增强 减弱)
胸膜摩擦感:无 有(部位) 皮下捻发音:无 有(部位)
叩诊:正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
肺下界:肩胛线:右 肋间,左 肋间 锁骨中线:右 肋间,左 肋间
腋中线:右 肋间,左 肋间 肺移动度:右 cm,左 cm
听诊:呼吸 规则 不规则 呼吸音 正常 异常(性质 部位)
罗音 无 有 干性:鼾音 哨笛音 湿性:粗 中 细湿罗音 捻发音
语音传导 正常 异常:减弱 增强(部位) 胸膜摩擦音 无 有(部位)
心:视诊:心前区膨隆 无 有 心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)
心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区异常搏动 无 有(部位)
触诊:心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有(部位 时期) 心包摩擦感 无 有
叩诊:相对浊音界:正常 缩小 扩大(左 右)
听诊:心率 次/分 心律(齐 不齐 绝对不齐)
心音 S1正常 增强 减弱 分裂 S2正常 增强 减弱 分裂 S3无 有 S4无 有 A2 P2
额外心音 无 奔马律(舒张期 收缩前期 重叠) 开瓣音 其他
杂音 无 有(部位 时期 强度 性质 传导) 心包摩擦音(无 有)
周围血管:无异常血管征 枪击音 双重音 水冲脉 毛细血管搏动征 脉搏短促 奇脉 交替脉 其他
腹部:视诊:外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围 cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸(存在 消失) 脐(正常
凸出 分泌物) 腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 其它异常:无 有
触诊:柔软 腹肌紧张 无 有(部位) 压痛 无 有(部位) 反跳痛 无 有(部位)
液波震颤(无 有) 振水音(无 有) 腹部包块 无 有(部位 大小)
肝:未触及 可触及:大小肋下 cm 剑突下 cm 特征:、
胆囊:未触及 可触及:大小 cm 压痛 无 有 Murphy征 阴性 阳性
脾:未触及 可触及:肋下 cm 特征:
肾:未触及 可触及:大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有
叩诊:肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩击痛 无 有(左 右)
听诊:肠鸣音(正常 亢进 减弱 消失) 气过水声(无 有) 血管杂音 无 有(部位)
肛门直肠:正常 异常
生殖器:正常 异常
肌肉骨骼:脊柱:正常 畸形(侧 前 后凸) 棘突:压痛 叩痛 部位 活动度 正常 受限
四肢:正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征(左 右)
下肢静脉曲张 杵状指 无 有(部位及特征)
神经系统:腹壁反射(正常 ↓ 〇) 肌张力(正常 ↓ ↑)
肌力( 级) 肢体瘫痪 无 有(左 右 上 下)
肱二头肌反射 左(正常 ↓ 〇 ↑) 右(正常 ↓ 〇 ↑)
膝腱反射 左(正常 ↓ 〇 ↑) 右(正常 ↓ 〇 ↑) 跟腱反射 左(正常 ↓ 〇 ↑) 右(正常 ↓ 〇 ↑)
Hoffmann征(左 右 ) Babinski征(左 右 ) Oppenheim征(左 右 )
Keining征(左 右 ) Brudzinski征(左 右 ) 其他:
专科情况:(精神科的精神检查,妇产科的妇科检查等)
实验室及其他检查结果(辅助检查)
(重要的生化、电解质、血常规、粪常规、尿常规、X线、B超、CT、MRI、PETCT、心电图、肌电图脑电图等) 病历摘要:
初步诊断:
病史记录者:
病史审阅者:
记录日期: