药敏试验结果解读及临床应用

药敏试验结果解读及临床应用

一、药敏试验的目的

药敏试验是使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，在药物种类的选择上为临床医生提供帮助，以实施个体化治疗。

当前，“对症下药”已经变得难以奏效。首先，致病菌的种类发生了改变，一种疾病可以由多种病原菌所引起，包括致病菌和条件致病菌；其次，感染人群发生变化，从健康人群到老年人、长期使用激素、免疫抑制剂及放疗、化疗的人群，临床症状常常不典型；最后，早期不规范使用抗生素，也会导致临床症状不典型。

与此同时，“对菌下药”又难以获得满意效果。耐药菌尤其是多重耐药菌的出现，使临床医师按照抗生素的作用机制选择1～2种抗菌药物不能覆盖常见的病原菌。因此，药敏试验成为临床工作的重要手段之一。

二、哪些细菌需要做药敏试验？

对任何分离的可疑病原菌，若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性，就需要进行药敏试验。以下情况不必进行药敏试验：正常定植菌与感染的关系不明确时；污染菌；已知细菌对某种抗生素天然耐药；已知细菌对某种抗生素全部敏感。 检验地带网

三、药敏试验中药物的选择

主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。

目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会（NCCLS）/美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI）药敏试验执行标准选药。 NCCLS抗生素选择分组为：

A组：为首选药物，作常规试验和报告。

B组：为首选药物，可与A组药物平行作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。

C组：为备选药物，作为替代或补充，在下列情况下使用：对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染，对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。 U组：为备选药物，仅用于尿路感染的治疗。

四、药敏试验所采用的方法

常用的试验方法包括纸片扩散法、稀释法、自动化仪器法、E-TEST（浓度梯度法）。

五、细菌的主要耐药机制

1、产生水解酶，如β－内酰胺酶、钝化酶。

2、细菌上与抗生素的结合靶位改变，如青霉素结合蛋白2a。

3、细菌表面通道蛋白改变，可以使其渗透性发生改变。

4、细菌产生泵出机制。

5、其他机制，如病原菌产生生物被膜、休眠状态等。

六、临床常见病原菌的归属和分类

临床常见病原菌主要包括以下四大类：

1、 革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属。

2、 革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）。

3、 革兰阴性球菌：如奈瑟菌。

4、 革兰阳性杆菌：如棒状杆菌。

七、关于葡萄球菌

（一）葡萄球菌药敏试验板

葡萄球菌药敏试验板包含的抗生素见表1。 检验地带网

表1葡萄球菌药敏试验板 检验地带网

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药敏试验结果解读及临床应用(2)

（二）葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）苯唑西林（S）；青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）。

2、抗生素的选择

（1）青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此，青霉素为首选抗生素，可选择一代头孢。

（2）青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林；或使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林＋舒巴坦；或使用一代、二代头孢。

（3）青霉素（R）苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类

和其他β－内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染唯一有效抗生素是万古霉素。因此，对于轻症感染可选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药；重症感染可选择糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星。

3、临床应用

对于以葡萄球菌感染为主的医院获得性肺炎、细菌性脑膜炎的治疗可以参见以下表2及表3。 检验地带网

表2 医院获得性肺炎的病原治疗 www.labdd.com

表3 细菌性脑膜炎的病原治疗 检验地带网

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八、关于肠球菌属

（一）肠球菌属药敏试验板

肠球菌属药敏试验板所选择的抗生素见表4。 www.labdd.com

表4 肠球菌属药敏试验板 www.labdd.com

药敏试验结果解读及临床应用(3)

（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

根据青霉素、万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（R）；高浓度氨基糖苷类（S）；高浓度氨基糖苷类（R）。

2、抗生素的选择

（1）青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染可选择青霉素、氨苄青霉素；重症感染可选择高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南。

（2）氨苄青霉素（R）万古霉素（S）：其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。

（3）氨苄青霉素（R）万古霉素（R）：即VRE，可以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗；或利福平、四环素、红霉素、氯霉素也可作为联合用药；或可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等。

（4）尿路感染：可以选择喹诺酮类、呋喃类。

（5）高浓度氨基糖苷类（S）：表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药。

（6）高浓度氨基糖苷类（R）：表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效。

3、临床应用 见表5。 检验地带网

表5 肠球菌属感染临床治疗 检验地带网

九、关于革兰阴性菌

（一）革兰阴性菌药敏试验板

革兰阴性菌药敏试验板所用抗生素见表6。 检验地带网

表6 革兰阴性菌药敏试验板 www.labdd.com

药敏试验结果解读及临床应用(4)

（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用

1、结果的判定

主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）；一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）；三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。

2、抗生素的选择

九、关于革兰阴性菌

（一）革兰阴性菌药敏试验板

革兰阴性菌药敏试验板所用抗生素见表6。 检验地带网

表6 革兰阴性菌药敏试验板 www.labdd.com

药敏试验结果解读及临床应用(4)

（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用

1、结果的判定

主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）；一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）；三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。

2、抗生素的选择

（1）头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢；重症感染可选择三代头孢。

（2）一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）：可以选用三代头孢。

（3）三代头孢（R）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），头霉素类（如头孢西丁）， β－内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深））。易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。

（4）三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。 检验地带网

3、临床应用

与肠杆菌科相关的医院获得性肺炎和败血症的治疗见表7和表8。 www.labdd.com

（三）关于非发酵菌感染

1、非发酵菌感染的特点

非发酵菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。

2、铜绿假单胞菌药敏结果解释及抗生素选用

（1）该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗3～4天后需重新分离细菌做药敏。

（2）由于该菌耐药率高，一般选择联合用药，可以选择以下联合用药方案：三代、四代头孢＋氨基糖苷类（以头孢他啶最好）；亚胺培能＋氨基糖苷类；脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷类；酶抑制剂的复合制剂＋氨基糖苷类。

（3）临床应用 见表9。 www.labdd.com

表9 铜绿假单胞菌感染治疗

3、关于不动杆菌属

（1）不动杆菌属感染特点

不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。

（2）不动杆菌属药敏试验所采用的抗生素

A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。 另外，对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。

（3）根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。

（4）临床应用 见表10。

表10 不动杆菌感染指导原则 www.labdd.com

青霉素类抗生素仍有活性，但是氨苄西林，羧苄西林和哌拉西林药敏试验结果为耐药。

4、如果葡萄球菌对红霉素结果为I或R，对任何一种林可霉素敏感，则可能是对红霉素诱导耐药，对其他大环内酯类抗生素可出现交叉耐药。

5、如果葡萄球菌对红霉素结果为I 或R，对任何一种林可霉素为I 或R，则几乎对全部大环内酯类抗生素耐药。

6、如果葡萄球菌对任何三代喹诺酮药物为I 或R，或对环丙沙星为I 或R，则很可能全部喹诺酮药物结果为I 或R。

7、如果葡萄球菌对庆大霉素为R，对苯唑西林为S或对庆霉素为S 对苯唑西林为R，则为罕见生物型，因为两者存在协同耐药。试验结果需要进一步证实。

8、如果葡萄球菌对青霉素结果为敏感或β内酰胺酶阴性并对苯唑西林耐药，则为罕见表型。对苯唑西林耐药的菌株通常耐受青霉素和或β内酰胺酶阳性，试验结果应加以证实。

9、如果葡萄球菌对苯唑西林耐药，而对全部氨基糖苷类抗生素，全部喹诺酮类抗生素，红霉素均是敏感，则是罕见表型，反之亦然。

10、 金黄色葡萄球菌对SMZco耐药，则为罕见表型，试验结果需要进一步证实。

11、金黄色葡萄球菌对青霉素为敏感或β内酰胺酶阴性，并且苯唑西林为敏感，则为罕见表型，因为对青霉素敏感的金黄色葡萄球菌很少见。试验结果需要进一步证实。

12、如果凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）对替考拉宁为I或R，除表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌外，CNS对替考拉宁耐药的菌株很少见。需重复试验。

13、粪肠球菌或屎肠球菌对林可霉素的结果为敏感或任何头孢菌素的结果为敏感，则是罕见表型。通常粪肠、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素天然耐药。

注：参考美国临床实验室标准化委员会文件