乡村医生自我身份认同及其影响因素分析

中华医院管理杂志2016年11月第32卷第11期　ChinJHospAdmin,November2016,Vol.32,No.11

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是乡村医生作为一种职业的存在具有稳定性。针对前者,乡村医生收入低、缺乏养老保障、执业风险高等众多原因交杂,导致乡村医生“出不去、进不来、留。为此,不住”在乡村医生职业队伍建设中,如何设计一套行之有效的进退机制迫在眉睫。而作为一种职业的发展,既要依靠人力资源市场机制,也要依托一定的政策支持。如农村医学生免费订单培养政策,就是根据地区差异和人才实际需求特征,建立适宜的医学人才培养机制,为农村基层免费培养医学人才,促进了乡村医生队伍的稳定。

乡村医生职业建设是一个长期的过程。在深入贯彻国家新医改宏观政策的前提下,应以建立一支符合农村基层健康服务需求的稳定的乡村卫生技术人才队伍为目标,因地制宜地设计乡村医生职业改革方法和步骤。通过职业建设,乡村医生不仅“有,,为”而且“有位”从而真正起到保障农村居民健康的“网底”作用。

参　考　文　献

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(收稿日期:2016-04-12)

乡村医生自我身份认同及其影响因素分析

刘露华　施利群　方鹏骞　金廷君　李浩淼　张丽晶　陈迎春　高红霞

　　乡村医生作为我国农村三级医疗卫生服务网络的重要组成部分,直接为广大农民群众提供基本的医疗和公共卫生。新一轮医药卫生服务,是最贴近亿万农民的健康“守护人”体制改革以来,乡村医生的队伍结构和质量得到了一定程度的改善,农民获取卫生服务的公平性有了很大提升。但由于“赤脚医生”的“半医半农”身份特征,其与乡镇卫生院医务人员有着明显的差异。本研究主要从乡村医生的自我视角出发,结合我国6省1445名乡村医生问卷调查数据和关键知

　　DOI:10.3760/cma.issn.1000-6672.2016.11.021j.

;国家社会基金项目:国家社会科学基金重大项目(15ZDC037)科学基金面上项目(15BGL189)

作者单位:430030　武汉,华中科技大学同济医学院医药卫生

情人访谈定性资料,对乡村医生的自我身份认同现状及其影响因素进行分析。

资料与方法

一、资料来源

采用分层随机抽样方法,从我国东、中、西部地区各抽取分别是浙江、江苏、安徽、湖北、四川、甘肃。每省随2个省,

机选取2~3个县,每县随机抽样3个乡镇,对乡域内全部的乡村医生开展问卷调查,共调查6省14个县42个乡镇。同时,对抽样地区卫生行政部门、乡镇卫生院、村卫生室及村委会等机构的相关负责人进行深入访谈。

二、调查工具和分析方法

本次调查共发放问卷1575份,回收问卷1575份,剔除填写不全和明显系统错误作答的问卷,得到有效问卷1445份,有效回收率为91.75%。本研究采用软件Excel2003进行数据的录入、整理,采用SPSS12运用频数描述分.0软件,析法、c2检验等方法,对调查数据进行统计分析,以α=0.05

历史原因,在多数人看来,乡村医生仍持有20世纪50年代

管理学院(刘露华、施利群、方鹏骞、金廷君、李浩淼、陈迎春、高红;湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心(霞)张丽晶)

万方数据:通信作者高红霞,Email:.edu.cngaohongxia@hust

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作为检验水准,判断差异是否具有统计学意义。乡村医生依据社会定位将自我身份定位为“半医半农”和“农,民”见表2。

四、乡村医生自我身份认同的影响因素

为了消除极端值的影响,本研究将乡村医生身份认同问卷中的关于乡村医生自身定位选项中的“半医半农”和“农。表3结果显示,民”合并为“非医生”在α=0.05的检验水准下,影响乡村医生身份认同的因素主要包括:地区、性别、年龄、文化程度、从医年限、乡村医生从医收入、有无土地、是否从事农业活动、日均工作时间等。

总体上说,乡村医生自身定位为医生的比例呈现东部最高、中部次之、西部最低的趋势;女性中的医生身份定位比例高于男性;文化程度越高、从医年限越长、乡村医生收入越高,其医生身份的自我认同度越高;如果乡村医生没有土地,或者持有农业户口却未从事农业活动,其将自我身份定位为医生的比例较高。26~65岁乡村医生将自我身份定位于医生的比例要低于其他年龄段,其主要原因是25岁以下者是参加工作的年轻人,他们部分通过农村医学生订单培养进入村卫生室工作,部分可能为非农业户口,部分即使持有农业户口但基本不从事农业活动,故这部分人群的职业认同度较高;而65岁以上的乡村医生从业年限长,长期的职业投入使其更倾向于认为自己是医生。

结　果

一、调查对象的基本情况

年龄最大80岁,最小20岁,平均年龄(岁,其47.78±11.80)中46~65岁者占47.84%,25岁以下者仅占1.88%;最长从医年限为56.74%的乡村医生从业年限超过20年,

仅有1157年;从文化程度上看,.87%的乡村医生具有大专

调查数据显示,在岗乡村医生以男性(为主;68.86%)

及以上学历,33.19%的乡村医生仍只持有高中及以下学元但≤4万元者占41年总收入在4万元以上者占.59%,

26.51%。

二、乡村医生自我身份认同现状

48.30%的乡村医生将自己定义为医生,45.12%者定

,6位为“半医半农”见表1。乡村医.58%认为自己是农民,生将自我身份定位为医生的比例(远小于其理想定48.30%)乡村医生的自我定位与理想定位比较吻合,中、西部A省份,

地区理想定位(与实际定位(78.38%~94.35%)27.41%~差距较大,他们希望改变乡村医生现存身份的愿望50.14%)非常强烈。

三、乡村医生自我身份定位的判断依据

对乡村医生自我身份定位判断依据的有效作答问卷为、收入来源(社会定位1396人。数据分析显示,64.83%)(和工作时间分配(是乡村医生身份定位17.77%)16.48%)的三大主要判断依据。有676人将自我身份定位于医生,其中458人(的判断依据是收入来源。社会定位直接67.75%)影响着乡村医生的自我定位,分别有21.80%和29.89%的,位(并呈现由东向西地区依次递减态势。在东部86.71%)历;69.24%的乡村医生工作时间在8小时以上;乡村医生年总收入在2万元及以下者占31年总收入高于2万.90%,

讨　论

乡村医生自我身份认同是指乡村医生在一定社会环境和生存状态下对乡村医生工作的认识和理解的自我判断,是

1]

。对社会赋予乡村医生这一职业的认可和内心的接受程度[

其不仅是反映乡村医生心理状态的重要指标,更是直接激励

2]

。本研乡村医生个体履行职责、激发工作热情的重要因素[

究主要分析了影响乡村医生自我身份认同的主要因素,包括、乡村医生的人口学特征(性别、年龄、从业年限)经济特征

表1　样本地区乡村医生自我定位与理想定位构成情况(n=1445)

自我定位

理想定位

农民

人数135

百分比(%2.722.699.552.7815.327.46

人数[**************]

医生

百分比(%)88.8994.3591.8493.62

人数[**************]9

半医半农

百分比(%)11.118.166.38

半医半农

地区

人数

东部B

中部D西部F合计ECA

[***********]716653

医生

百分比(%)82.7848.2027.6227.8527.4162.0842.7450.1469.87

131

人数2652

百分比(%27.4135.2314.44

105

19942.25

322652

147

41.9442.3664.9266.6763.32

45

8

26

1913

89.3887.6179.23

10.6220.7721.6213.2919.8312.395.65

158

3795

7.505.489.276.58

[**************]0

69848.30

164

45.12

24

80.1786.71

78.38

47

192

表2　样本地区乡村医生自我身份定位第一判断依据的选择分布

身份定位　医生半医半农农民合计

收入来源人数[1**********]

百分比(%)67.7550.58396份

64.8363.67

工作时间分配人数1328315

百分比(%)19.5313.1117.2416.48

8416

社会定位人数138248

百分比(%)21.8029.8917.7712.43

人数229

其他

百分比(%)

0.292.291.42

合计6761396

663

万方数据1有效作答问卷为　　注:

230130.92

87

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表3　样本地区乡村医生身份定位影响因素分布

　个人特征性别地区

男女东部中部西部

年龄

26~45岁>65岁≤5年≤25岁

有效作答

人数993

医生

人数[**************]

百分比(%)47.3352.7869.87

人数212531

非医生

百分比(%)47.2230.1351.8052.67

2

χ值

P值

0.0280.000

449471

4.848172.371

478496

48.2027.8251.85

[1**********]

144

46~65岁

从医年限

583

27

[1**********]0

2643118755

14

45.2848.1162.14

48.15

71.1854.7251.89

13.0070.005

[1**********]3

6~10年

52

文化程度

>20年高中中专

11~20年

初中及以下

800159

355

308773991

41012165

162

45.0045.6339.2951.25

38.52

37.86

55.0048.7560.7154.37

61.489.2540.026

3901879464

大专及以上

有无土地

是否从事农业活动日均工作时间

有否是否≤5小时~8小时

总收入状况

>8小时≤2万元~4万元

乡村医生从医收入

>4万元≤1万元~3万元>3万元

167

395

40.8851.1061.68

411

75287

[**************]10

378

103

[**************]77

48.9039.3261.86

137.391238.27586.858

0.0000.0000.000

59.12

28.9190.000

38.1428.0611.4972.51

27.49

[**************]

71.7028.3088.51

71.94

535

42.3635.7955.6154.7653.24

442296281

200

45.2446.7644.3953.7569.7664.21

57.64

248482640

[1**********]

320

42.3530.000

292

46.25

30.2460.58

170173

344190

69.6090.000

39.42

(、收入水平与收入来源)工作特征(工作时间)和外界因素(。从表面上看,社会认同)这些因素都属于乡村医生个体因社会因素等对身份自我认同产生的影响。因此,从个体角度对乡村医生自我身份认同的研究必须回到当前乡村医生的职业环境与政策中去。笔者将导致乡村医生自我身份认同现状的原因概括为,由于乡村医生缺乏清晰的职业界定,政“府和社会对乡村医生的职业定位是模糊的,半医半农”的传统身份定位严重阻碍了乡村医生职业保障、职业待遇、从业方式等的合理规定,进而影响了乡村医生自我身份认同,同时导致乡村医生岗位缺乏吸引力。

在当前建设“健康中国”的战略背景下,农村健康问题被给予了重点关注,乡村医生遇到前所未有的改革机遇。合理定位乡村医生的职业身份、提高乡村医生职业的社会认同,是乡村医生队伍建设的重要改革切入点之一。乡村医生职业的社会认同可以从政策和法律层面、政府和社会层面、乡村医生个体层面进行提升。只有首先在政策和法律层面肯定和认同乡村医生职业,才能增进政府和社会层面对乡村医生的职业认同,并赋予更多的政策空间,才能最终提高乡村素,但个体因素背后却折射出乡村医生的政策及制度因素、

一、建立乡村医生现代职业制度,实现乡村医生的政策和法律认同

特别是新医改以来,政府调控作用在增2003年之后,

加,同时基本公共卫生服务功能被凸显,但乡村医生职业一“直未跟随时代变迁而给予一个适宜的清晰的重新界定,半医半农”身份延续至今。实际上,乡村医生一直是社区卫生

[3]

。根据乡村医生当前所从事工服务职工中的“弱势群体”

作的内容及领域,笔者认为可将乡村医生的职业属性定义为“依法取得特定的职业资格、提供农村基层健康服务的专业成为卫生专业技术人才的一个小类。该职业属性首先从法律层面改变了乡村医生“半医半农”的传统身份,明确了其作为卫生专业技术人才的现代身份特征。在此基础上,明确乡村医生的功能定位、从业方式、职业保障、职业发展等政策要素,建立起符合当代乡村医生服务特征、农村基层健康服务需求特征的乡村医生职业制度,逐步改变乡村医生的“弱势”形象。

二、解决乡村医生队伍中的实际问题,促进乡村医生的政府和社会认同

政策上的缺失使乡村医生在养老、收入、职业资格、薪酬,卫生技术人员”并将乡村医生职业列入国家职业分类大典,

万方数据。医生的自我身份认同度

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待遇等方面的问题未能得到有效解决。这就要求政府必须承担起相应的责任,明确乡村医生在政策目标中的核心地位,加大财政投入和政策执行力度,解决乡村医生队伍建设中的实际问题,进而有力地促进乡村医生的社会认同和自我认同

[4]

乡村医生的培养力度和政策扶持,参照浙江省“校地共育”定向农村社区全科医学人才培养新模式,积极推广和实施农村

8]

。医学生免费订单培养,稳定乡村医生入口,增加队伍活力[

于中、西部地区,这与当地乡村医生政策改革密切相关。东部地区由于采取解决乡村医生收入问题、养老保障、乡村医学生订单培养等系列改革,多项政策围绕乡村医生队伍建设形成合力,带动了乡村医生的补充、管理、激励、退出等问题解决,乡村医生职业得到一个良性发展,也激发了乡村医生的自我身份认同感。

。调查发现,东部地区乡村医生自我身份认同度要高

乡村医生的学历层次越高,自我身份认同感越高。究其原因在于学历带来的专业集中度增强和执业技能提升,使农村居民的认同感增加。居民对乡村医生的认可度越高,乡村医生在服务过程中就越能感受到被尊重、被支持和被理解,从而

9]

。因此,强化其自我认同和职业认同[建议实施乡村医生学

(三)学历和技能是影响乡村医生自我认同的重要因素:

历和执业资格强制性提高制度,激发其提高自身学历层次和技能水平的积极性和主动性。一方面,根据乡村医生年龄段在本研究中,收入来源是乡村医生身份定位的首要判断依据。乡村医生的收入来源主要包括行医收入、土地收入、其他经济收入(如零星的务工收入等),其中行医收入约占乡村医生年总收入的前全国乡村医生的行88.8医收9%入,

政是策其,主主要要的采收取入政来府源补。助综方合式当,按照服务人口数量和实际卫生服务量多少,发放诊疗费补助、基本公共卫生补助、基本药物补助和村卫生室运营补助四大类补助。调查发现,于或等于1万元,31.90%1的乡村医生年总收入少于8.10%的乡村医生年行医收入少

或等于

2万元。即使与当地农民相比,

乡村医生的收入亦处于较低水平。特别是在边远地区和山区,人口稀少,直接影响了乡村医生能获得的诊疗费补助和基本公共卫生补助数额,而山区等地理因素又决定乡村医生提供卫生服务,特别是基本公共卫生服务时所投入的人力成本较高。根据公平理论,乡村医生对其工作收入公平性的比较会直接影响其工作行为和

工作态度[5]

进,乡村医生在我国卫生资源合理使用等卫生政策中的重要。随着分级诊疗、“医养结合”等政策的逐步推

性日益突显。如何激发乡村医生的积极性?笔者建议政府应建立稳定的乡村医生职业收入机制,改变当前以补助作为乡村医生收入的做法,不仅要使职业收入成为乡村医生主要的经济来源,更要探索和建立体现乡村医生职业价值和人力资本投入特征的劳动报酬支付标准。

三、关注乡村医生个体特征,多渠道提升其自我认同感前乡村医生队伍以男性为主(一)女性乡村医生自我,认但女性自我医生身份定位的比同度高于男性:调查发现,当

例高于男性。一方面源于传统性别印象,即女性相对内敛、安定,男性事业进取心较强,自我期望比较高。相比于男性,女性更愿意选择稳定的工作而不是选择经济收入高的工

作[6]

低技能。而在社会上、简单而琐碎的服务性工作,乡村医生的工,作社会地位低一直被认为,得不到应有是低学历、

的尊重,无法实现自己的社会价值,因此男性的理想与现实

落差高于女性[

7]

成,既影响了乡村医生。当前以的自男我性认为同主度的,乡又村潜医在生影队响伍着性乡别村构医生队伍的稳定性。因此,建议可在招聘时按一定的男女比例标准招收,适当增加女性乡村医生;在招聘渠道上,注重女性乡村医生的“本土化”培养。

乡村医生对医生身份的认同度较高(二)年轻乡村医生自我认同度。高因此于中,年建议加大对年轻

者:25岁以下

万方数据

的不同,对于具有中专学历的乡村医生,应积极开展大专学历教育;对于加强中专学历教育55岁以下未取得中专学历的乡村医生,重点

,同时继续推进乡村医生的职业技能培训和继续教育。另一方面,重新界定乡村医生职业资格,使之既要符合农村居民卫生服务需求特征和未来趋势,又要激励和促进乡村医生提升专业知识和技能,积极参与职业资格考试。根据2015年国务院规定,乡村医生资格证书将逐步向乡村全科执业助理医师资格证书转变,从而使乡村医生的整体业务素质得到稳步提升,进而带动乡村医生社会认同度和自我认同度的提高。

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