拔牙手术同意书
张苓口腔诊所
拔牙手术知情同意书
患者姓名： 性别 年龄 电话
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的： 手术潜在风险和对策：
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
① 牙折断；②牙槽骨折断；③上颌结节折断；④邻牙或对合牙折断或损伤；
⑤下颌骨折断；⑥颞下颌关节脱位；⑦牙根进入上颌窦；⑧出血；
⑨牙龈损伤；⑩下唇损伤；11下颌管损伤；12颏神经损伤；13舌神经损伤；
14舌及口底损伤；15上颌窦底穿孔；16拔牙术后疼痛；17拔牙术后感染；
18干槽症；19颞下颌关节炎；20张口受限；21皮下气肿；
22手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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