纵隔肿大淋巴结的诊断
64
中国综合临床2005年1月第21卷第1期 Clinical M edicine of China, January, 2005, Vol 21, No. 1
论著
纵隔肿大淋巴结的诊断
申屠阳 丁征平 周允中 陈文虎
摘要! 目的 探讨规范诊断纵隔肿大淋巴结程序及提高诊断效率的临床思路。方法 采用核素断层显像(99m T c M IBI SP ECT ) 与纵隔镜检查术对纵隔肿大淋巴结进行检查和诊断。结果 99m T c M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结诊断的敏感性、特异性和准确性分别为85. 19%、93. 62%、90. 54%; 纵隔镜检查术对纵隔不明性质肿物或肿大淋巴结的诊断率为93. 33%。结论 99m T c M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结的预测具有独特价值; 纵隔镜检查术对纵隔肿大淋巴结的诊断准确率最高。为了提高对纵隔肿大淋巴结的诊断效率, 必须结合相应疾病的特征, 遵循一定的程序和步骤。
关键词! 纵隔淋巴结肿大; 影像学检查; 肺肿瘤
中图分类号! R 655. 5 文献标识码! A 文章编号! 1008 6315(2005) 01 0064 03
Diagnosis of mediastinal enlarged lymph node. Shen T uy ang , Ding Zhengp ing , Zhou Yunz hong, et al. Dep ar t ment of T hor acic Sur ger y , Shanghai Ches t H osp ital(Shanghai 200030, China)
Abstract ! Objective T o study the clinical thought for diagnosing mediastinal enlarged lymph node and im proving the diagnosing efficiency. Methods 99mT c M I BI SPECT and mediastinaoscopy were adopted for the diag nosis of mediastinal enlar ged lymph node. Results T he sensitiv ity, specificity and accuracy of 99mT c M IBI SPECT w ere 85. 19%, 93. 62%and 90. 54%in mediast inal metastasis of lymph nodes. T he accuracy rate of medi astinoscopy was 93. 33%for diagnosing mediastinal tumor and enlarged ly mph nodes. C onclusion 99mT c M IBI SPECT is specially valuable for t he diagnosis of mediast inal metastasis o f lymph no de and the accurate rate of medi astinaosco py is the highest for t he diagnosis of mediastinal enlarg ed lymph no de. It is necessar y to combine the dis ease characteristics and to follow some diagnosing formula and procedure in order to improve the diagnosis efficiency of mediast inal enlarged ly mph node.
Key words ! M ediastinal enlarg ed lympth node; I mag ing ex amination; L ung tumor
纵隔淋巴结肿大原因复杂, 病种多样, 单纯影像学检查确诊率较低, 而活检风险相对较高。近年来, 肺癌多学科治疗已在世界范围形成共识, 纵隔淋巴结状况的评估成为其准确分期、制定治疗方案的临床焦点。1998年3月至2003年10月, 我们对此进行了相关性研究, 旨在为规范诊断程序与提高诊断效率提供依据。1 资料与方法
1. 1 核素断层显像(99m T c M IBI SPECT ) 初步诊断∀肺部阴影待查#患者100例, 男80例, 女20例; 平均年龄(57. 61∃10. 99) 岁。术前常规检查并行99m
T c M IBI SPECT, 获得肺横、矢状及冠状面断层图像, 观察放射性浓聚情况, 确定淋巴结的具体位置, 作出纵隔转移淋巴结的术前诊断。肺癌手术中规范清扫纵隔各组淋巴结。以患者术后光学显微镜病理检查结果为∀金标准#, 列出纵隔转移淋巴结的诊断试验四格表, 计算99m Tc M IBI SPECT 诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值等指标。依照淋巴结组别及病理类型, 于真阳性显像病
作者单位:200030上海市胸科医院胸外科
例中选择同数目与假阴性显像病例配对, 进行淋巴结图像分析, 求得转移癌细胞的面积百分比。
1. 2 纵隔镜检查术 2001年10月至2003年10月, 行纵隔镜检查术患者60例, 其中男32例, 女28例; 年龄26~73岁, 平均(50. 30∃9. 60) 岁。临床焦点集中在纵隔区域的肿物或肿大淋巴结, 鉴别诊断和肺癌分期为主要手术目的。59例患者给予静脉全身麻醉、气管插管, 1例采用局麻辅以基础麻醉。行颈纵隔镜检查术56例, 行左前第二肋间纵隔镜检查术3例, 行右前第5肋间纵隔镜检查术1例, 零度金属直视纵隔镜目视下手术。术中酌情决定活检取材量, 常规冰冻病理切片检查。2 结果
99m
2. 1 Tc M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结的诊断 74例肺癌手术患者中, 67例纵隔淋巴结病理结果
99m
与术前T c M IBI SPECT 结果吻合, 7例不相
99m 符。T c M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结的诊断评价:敏感性85. 19%(23/27) , 特异性93. 62%(44/47) , 准确性90. 54%(67/74) , 阳性预测值88. 46%(23/26) , 阴性预测值91. 67%(44/48) , 阳性拟然比13. 28, 阴性拟然比0. 16。淋巴结图像分析结果见表1。
中国综合临床2005年1月第21卷第1期 Clinical M edicine of China, January, 2005, Vol 21, No. 1
65
表1 淋巴结图像分析结果
淋巴结组别及显像结果#4, (-) #4, (+) #9, (-) #9, (+) #5, (-) #5, (+) #1, (-) #1, (-)
癌细胞分布状态散在小灶性局部巢状散在单个腺弥漫腺管状弥漫巢状弥漫巢状弥漫巢梁状弥漫巢索状
癌细胞面积( m 2) 2512301. 50399601. 70738610. 3018230272. 0019850265. 9015937698. 7018009911. 8017762364. 60
构成比(%) 6. 007. 022. 0636. 7582. 6866. 3875. 0173. 98
2. 2 纵隔镜对纵隔不明性质肿物或肿大淋巴结的诊断 59例手术过程顺利, 术中微量失血, 未输血。1例术中损伤左锁骨下动脉, 成功修补后顺利恢复。56例在术中通过冰冻切片获得病理结果, 纵隔镜的术中直接诊断率为93. 33%。平均手术时间1. 5h, 术后12~48h 出院或回内科病房; 均无术后并发症。术后标本石蜡切片病理:结节病28例, 结核病3例, 胸腺瘤2例, 肺鳞癌3例, 肺腺鳞癌1例, 肺小细胞肺癌10例, 肺肉瘤1例, 淋巴瘤1例, 神经鞘膜瘤1例, 卵巢癌纵隔转移1例, 食管癌纵隔淋巴结转移1例, 纵隔囊肿1例, 淋巴结炎7例。3 讨论3. 1 99m T c M IBI SPECT 在纵隔转移淋巴结诊断中
99m
的应用 Tc M IBI SPECT 结合了功能显像和断层扫描的优点:一方面, 特定的放射性同位素能与肺癌细胞相对特异地结合, 因此具有鉴别诊断意义; 另一方面, 三平面断层扫描使传统核素显像的图像质量彻底改观, 独特的三维图像重建功能, 实现了立体动态成像, 具有一般同位素显像或射线断层无法比
99m
拟的优势。Tc M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结的诊断令人满意, 敏感性及特异性高达85. 19%和93. 62%。结合三断层面, 对淋巴结的定位亦有一定参考价值。从淋巴结图像分析结果来看, 淋巴结中转移癌细胞的数量同显像与否既有一定联系又非密切相关, 淋巴结癌细胞数量并不是其显像与否的唯一因素。有研究表明, 部分肿瘤细胞存在所谓原发P 糖蛋白耐药[1], 核素难以在肿瘤浓聚, 故表现为阴性显像。
3. 2 纵隔镜的诊断价值 纵隔内组织来源极其复杂, 通过纵隔镜检查获取组织标本, 明确病理诊断, 系最有效的诊断措施。本组多例术前根据影像资料诊断为恶性淋巴瘤患者, 经纵隔镜检查鉴别确认为结节病或结核病, 获得正确治疗。而数例多途径检查未能确诊的纵隔型肺癌也通过纵隔镜检查迅速确诊, 显示了该方法的优越性。国外报道2137例纵隔[2]诊, 其余56例均在术中通过冰冻切片获得病理结果, 纵隔镜的术中直接诊断率为93. 33%。表明纵隔镜检查术对纵隔不明性质肿物或肿大淋巴结的诊断, 既为临床迫切需要, 也有极高的准确性。
肺癌的淋巴分期通常有3个层级:临床分期、外科分期、病理分期。临床淋巴分期主要依据胸部CT, 由纵隔淋巴结的大小来判断有无转移, 假阳性率50%, 假阴性率20%, 敏感性和特异性分别为63%和
[3]
73%。外科分期的主要方法即纵隔镜检查术, 其
[4]
敏感性和特异性分别为90%和100%, 是目前手
99m
术前分期最准确的手段。Tc MIBI SPECT 对肺癌转移淋巴结的诊断敏感性为88%, 诊断特异性可高达98%, 但仍有10%左右的假阴性和假阳性显像率, 结核、肉芽肿、炎症等病变皆可摄取较多的葡萄糖,
99m
为假阳性的原因之一。故当Tc M IBI SPECT 纵隔淋巴结阳性显像时, 仍应对纵隔淋巴结进行外科分期, 因99m T c M IBI SPECT 不能完全取代外科分期以判断纵隔淋巴结的状态[3]。
3. 3 纵隔肿大淋巴结的一般诊断对策 纵隔淋巴结肿大的原因十分复杂, 良性纵隔淋巴结肿大的病变有:淋巴结结核, 结节病, 巨淋巴结增生症, 慢性淋巴结炎等; 恶性纵隔淋巴结肿大的病变有:淋巴瘤, 淋巴结转移癌等。纵隔淋巴结肿大的诊断遵循一般疾病诊断的程序和步骤, 同时须对纵隔肿大淋巴结的定位和病种特征有所认识。
3. 4 常见纵隔肿大淋巴结临床特征及诊断步骤3. 4. 1 结核病与结节病 纵隔淋巴结结核不易被发现, 在临床表现、影像学、病理形态等方面与结节病有许多相似之处, 在某一特定病理时期, 二者的鉴别较为困难。结节病属原因未明的多系统非干酪性肉芽肿疾病, 典型影像特征为对称性两侧肺门和气管旁淋巴结肿大。纵隔淋巴结结核与不典型结节病在影像上难以区别, 在未取得活检标本, 无病理诊断的情况下, 可测定血管紧张素转化酶加以鉴别, 当鉴别困难时, 可考虑抗结核药物保护下激素的诊断性治疗。对此类患者, 如技术条件允许, 应当行纵隔镜检查术以取得病理鉴别依据。增殖性纵隔淋巴结结核与结节病在普通HE 染色病理切片上极为相似, 往往需特殊染色及聚合酶链反应等检查以鉴别之。3. 4. 2 巨淋巴结增生症 是一种具有特殊淋巴结增生特性的良性疾病, 约71%的病变位于胸部淋巴结, 常表现为纵隔的孤立性肿块。1984~1998年我科收治11例胸内巨淋巴结增生症的患者, CT 检查均证实纵隔、肺或肺门有明确占位, 显影增强明显, 术前难以确诊。巨淋巴结增生症是一种临床较为少见的良性疾病, 易与胸部的其他肿瘤相混淆[5]。如表现为纵隔淋巴结肿大, 应积极予以纵隔镜检查以鉴别恶性病变。
4 ()
66
中国综合临床2005年1月第21卷第1期 Clinical M edicine of China, January, 2005, Vol 21, No. 1
侵及纵隔淋巴结, CT 表现:&单发结节状肿块, 多位于气管旁或血管前间隙; ∋融合状无结构肿块, 通常为中、前纵隔双侧性; (CT 平扫密度低于软组织, 增强后轻度强化; ) 临近血管被推移或包绕, 脂肪间隙消失。典型的纵隔淋巴瘤, 单纯影像特征即应高度怀疑, 结合其他检查争取临床诊断。非典型病例往往与恶性胸腺瘤难以区分, 治疗方向殊异, 不明确诊断情况下, 错误的治疗常致患者承受伤害。因此, 应尽一切可能在治疗前获取病理诊断。从外科角度而言, 可考虑以下方法:&外周淋巴结活检, 锁骨上窝或腋窝淋巴结手术中宜完整摘取, 利于正确的病理诊断和分型; ∋前纵隔穿刺或切开活检, 适于肿瘤位于前上纵隔且范围较广者, 穿刺活检组织小, 病理诊断有一定困难时, 前纵隔切开活检为佳; (纵隔镜检查术, 对前上纵隔淋巴瘤, 可经胸骨后间隙活检, 但入镜空间局促, 有一定困难; 对中纵隔淋巴瘤, 采用标准经颈纵隔镜检查术即可。
3. 4. 4 肺癌纵隔淋巴结的转移 常导致纵隔淋巴结肿大, 除非融合成团, 一般胸部X 线片难以发现。CT 扫描对直径1cm 以上的肿大淋巴结较为敏感, 多表现为某一组或几组纵隔淋巴结肿大, 散在或成团, 但其诊断准确率一般仅有50%左右, 单纯以大小
99m
判断有无转移并不可靠。Tc M IBI SPECT 对纵隔转移淋巴结的诊断堪称满意, 而纵隔镜检查术则是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段。一
般而言, CT 下纵隔淋巴结长径>1cm 者需行纵隔镜检查, 但有研究表明, 如果周围型肺癌长径∗2cm, 即使CT 下纵隔淋巴结无肿大, 仍然需要进行纵隔镜检查, 因为+期病变纵隔淋巴结隐性转移的发生率
[6]
亦高达10%~25%。
参考文献:
[1] David PW , M ary LC, Budding M , et al. Functional i magi ng of mul
tidrug resistant P glycoprotein w ith an organotechn etium complex
[J]. Cancer Research, 1993, 53(3) :977 980.
[2] Hammoud ZT, Anderson RC, M eyers BM , et al. T he current role of
mediastinoscopy i n the evaluation of thoracic disease[J ]. J T horac Cardiovasc S urg, 1999, 118(5) :894 899.
[3] Dillemans B, Deneffe G, Verschakelen J, et al. Value of computed
tomography and mediastinoscopy i n preoperative evaluation of me diastinal nodes in non small cell lung cancer:a study of 569patients [J]. Eur J Cardiothoraci c Surg, 1994, 8(1) :37 42. [4] De Leyn P, Vansteen ki ste J, Cuypers P, et al. Role of cervical m edi astinoscopy in staging of non small cell lung cancer w i thout enlarged
mediastinal nodes on CT scan[J]. Eur J Cardiothoracic Surg, 1997, 12(5) :706 712. [5] 丁征平, 申屠阳, 周允中. 胸内巨淋巴结增生症的诊断及外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2003, 6(2) :126-127. [6] Gi nsberg RJ, Port JL. Surgical th erapy of stage and Non T3N0
stage non small cell lung cancer. In :Pass HI, M i tchell JB, Johnson
DH, et al. Lung cancer principle and practice [M ]. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkins, 2000. 628 648.
[收稿:2004 09 18]
(本文编辑 张印朋)
论著
原发性十二指肠癌的诊断和治疗
崔兆清 席辉 苗瑞政 姜言明
摘要! 目的 总结治疗原发性十二指肠癌的方法。方法 回顾性分析42例原发性十二指肠癌病例
的临床资料。结果 纤维十二指肠镜检查十二指肠癌的确诊率为92%, 十二指肠低张造影检出率为93%, 腹部B 超及CT 的检出率分别为29%及75%。手术治疗40例, 肿瘤切除率为43%, 根治性切除率为29%。根治术后1、3、5年生存率分别为90%、40%、20%。结论 纤维十二指肠镜和十二指肠低张造影是早期诊断原发性十二指肠癌的主要手段, 手术切除肿瘤是基本的治疗方法。 关键词! 十二指肠癌; 纤维十二指肠镜; 外科手术
中图分类号! R 735. 31 文献标识码! B 文章编号! 1008 6315(2005) 01 0066 02
原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤, 不包括Vater 壶腹、胆总管下段以及胰头部的肿瘤。该病发病率低, 早期诊断困难, 手术难度高, 切除率低, 预后差。1990年1月~2000年2月, 我院诊治原发性十二指肠癌患者42例, 对其临床资
料回顾性分析, 报告如下。1 临床资料
1. 1 一般资料 男18例, 女24例; 年龄36~71岁, 平均54. 6岁。腺癌40例, 类癌2例, 均经病理确诊。按TNM 分期, +期3例, , 期24例, −期12例, . 期3例。肿瘤位于十二指肠球部7例, 降部26例, 横部5例, 升部4例。
1. 2 临床表现 上腹部疼痛32例, 呕吐20例, 黄疸, 5 作者单位:250021济南, 山东大学山东省立医院普外科(崔兆清、苗瑞政、姜言明) ; 山东省阳谷县人民医院肿瘤科(席辉)