[推荐]软性神经内镜治疗慢性硬膜下血肿
问：如果遇到有分隔的慢性硬膜下血肿，你会怎么处理？
电子软性神经内镜：
(日本富士能株式会社生产)，外径为3．8 mm，工作通道直径1．2 inin，配有冲洗和器械导人2个工作通道，手术器械包括软性内镜专用活检钳和剪刀及单极电凝。
手术过程：
患者均行全身麻醉。取发际内血肿最厚的部位做直切口，并使切口位于头部最高点。钻孔、电凝后“十”字切开硬脑膜及血肿外层包膜，液态硬膜下血肿多在压力下自行溢出，放置脑棉缓慢释放血肿。待颅内压力缓解后，将软性神经内镜从骨孔置人血肿腔，从各个方向观察，可在内镜引导下直接在软镜下剪开分隔，有时可见部分机化血肿，注意对血肿包膜不宜过多骚扰，以免导致包膜出血或损伤脑组织等不必要损伤。运用医用三通将内镜与冲洗管连接，内镜引导下以温林格氏液冲洗血肿腔，压力宜轻柔、适中，不留死角，彻底清除血肿，术中损伤亦小。内镜直视下观察血肿冲洗彻底，术后为观察引流液情况，常规放置14号引流管，术后24 h内拔除。
经研究表明：
头部创伤导致矢状窦旁的静脉或大脑凸面引流到硬脑膜的桥静脉破裂出血是形成CSDH的主要原因之一，与患者脑萎缩、颅内压低、静脉张力增高等因素密切有关。既往有学者提出血肿高渗透压原理，认为随着血肿包膜的形成，血肿液的细胞成分受到破坏，血肿腔的渗透压随即升高，造成血肿腔内外形成压力梯度，促使脑脊液流入硬膜下腔，使血肿不断增多。随着研究的深人这种理论逐渐受到质疑，许多学者发现，血肿液、脑脊液与静脉血的渗透压无明显不同，我们术中也留取4例患者CSDH液行渗透压检查，结果提示血肿渗透压与静脉血渗透压基本相近，证实血肿渗透压原理不存在。根据血肿腔内是否存在纤维条索分隔，把CSDH分为非分隔型和分隔型两大类。前者常规行钻孔引流术，预后大多良好。但对于分隔型硬膜下血肿，单纯的颅骨钻孔引流往往由于引流不畅而导致血肿残留，常需多孔钻孔引流或多次反复手术，甚至行开颅手术，创伤大，手术并发症相对增多，恢复时间长，治疗费用也较高。
神经内镜大体可分为硬质神经内镜和软性神经内镜，软性神经内镜由于其可以任意改变方向和角度、外径细及操作灵活等优势，更加适用于影像学上有分隔的硬膜下血肿。
软性神经内镜在治疗CSDH的优势：
(1)便于观察血肿内部情况。
对证实血肿分类、研究血肿发生机制等都有很大帮助。经过回顾患者术中发现我们认为，对于术前CT显示血肿腔内有分隔的大部分病例，术中发现血肿腔内仅存在部分条索状结构或网状结构，而并不存在“真正意义上的分隔”，对血肿起不到分隔和包裹的作用，故并不需要将这些“假性分隔”完全打开，这样可节省手术时间，避免增加手术相关性损伤的可能。
(2)可在直视下清除血肿，血肿清除率高。
对存在“真性分隔”的硬膜下血肿可以打通血肿内分隔，彻底清除血肿。常规钻孔引流术由于无法有效显露及观察血肿，仅能盲目地将引流管置人硬膜下腔，有时由于腔隙狭窄或引流管较硬而出现术中损伤(如血管损伤或插进脑组织等)。软性神经内镜可充分利用血肿腔形成的病理性腔隙进行操作，可以到达血肿腔各个分隔区及角落，彻底清除血肿，不留死角，也避免了手术操作的盲目性和不必要的损伤。术中我们通过医用三通管将冲洗管和软镜内固有通道连接，根据需要方便地冲洗血肿，简便易行。对纤维粘连及分隔，可于内镜下剪开，打通分隔腔。术中注意不要过分强调血肿清除完全，以免增加术中损伤出血的可能。我们体会术中很少出现活动性出血，即便部分病例术中发现活动性出血，亦为毛细血管渗血，通过反复冲洗或覆盖速即纱均可满意止血。
(3)术后可缩短留置外引流管时间，减少了颅内感染等并发症的风险。
由于内镜下可直视下清除血肿，血肿清除率高，术后无需注射尿激酶，24 h内拔除引流管，减少了感染机会，患者术后恢复快，住院时间更短。
(4)内镜手术可减少术后血肿复发率。
在操作娴熟的情况下，软性内镜手术不但能够很好地吸尽硬膜下腔的液态血肿，还能够尽可能地清除固态或半固态的血肿，可以用镜头或活检钳捅破分隔的包膜，从而最大限度地清除血肿腔内的嗜酸性粒细胞、纤维蛋白原、炎性因子等物质，减少复发的可能性。同时神经内镜下操作比盲目置管引流更安全可靠，可减少术中损伤出血，降低复发率。
总之，软性神经内镜应用于CSDH清除术中，既能够完全彻底的清除血肿，又可以在直视下操作，避免了盲目操作损伤脑组织的可能，术后24h内拔管，无需注射尿激酶，减少了感染的概率，充分体现了微侵袭的理念，而且软镜操作技术通过培训后完全可以掌握，是一种简单易行，疗效确切，并发症少的微创治疗方法，值得临床推广。