安全生产事故案例分析

《案例分析》

危险、有害因素辨识方法

(一)直观经验分析方法

直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的系统，不能应用在没有可侠参考先例的新开发系统。

1.对照、经验法

对照、经验法是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。

2.类比方法

类比方法是利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。

(二)系统安全分析方法

系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法中的某些方法进行危险、有害因素的辨识。 系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。

常用的系统安全分析方法有：

事件树

事故树

危险化学品重大危险源的辨识标准及方法

单元内存在危险化学品的数量等于或超过附录一中表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况：

1.单元内存在的危险化学品为单一品种，

则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。

2.单元内存在的危险化学品为多品种时，

则按下式计算，若满足该式，则定为重大危险源：

q1/Q1+ q2/Q2+„+qn/Qn≥1

式中：

q1 ，q2，„，qn——每种危险化学品实际存在量，单位为吨；

Q1 ，Q2，„，Qn——与各危险化学品相对应的临界量，单位为吨

1、国务院令493号基本内容

1.1 事故报告的原则

1）时限性原则——及时、立即2）全面性原则——准确、完整、补报3）禁止性原则——不得迟报漏报、谎报瞒报4）逐级上报原则——情况紧急或必要时也可越级上报

1.2 事故报告的主体

1）事故现场有关人员；2）事故单位负责人；3）安全生产监管部门；4）负有安全生产监管职责的有关部门；5）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告

1.3 事故报告的程序

1）现场有关人员——单位负责人；2）单位负责人——县级安监部门和有关部门；

3）安监部门和有关部门——逐级上报；

——同时报告同级人民政府；

——并通知公安、劳动、工会、人民检察院；

4）特大、重大事故——省部级——国务院；5）较大事故——省级安监部门和有关部门；

6）一般事故——市级安监部门和有关部门

1.4 事故报告的时限

1）事故现场有关人员——立即；2）单位负责人——1小时内；3）安全监管部门、有关部门——2小时内；4）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告——2小时内

1.5 事故报告的内容

1）事故单位概况；2）事故经过和救援情况；3）事故的伤亡人数和直接经济损失；

4）事故原因和性质；5）事故责任认定和责任者处理建议；

6）防范和整改措施。

另：一是要附具有关证据；二是事故调查组成员要签名

1.6 接到事故报告后的措施

1）事故单位负责人 ——启动预案、组织抢救、防止扩大；

2）政府及有关部门负责人 ——赶赴现场、组织救援；

3）有关单位、人员 ——保护现场、保护证据、做好记录；

4）公安机关 ——强制措施、立案侦查、追捕归案

1.7 事故调查与分析

安全检查准备

(1)确定检查对象、目的、任务。

(2)查阅、掌握有关法规、标准、规程的要求。

(3)了解检查对象的工艺流程、生产情况、可能出现危险和危害的情况。

(4)制定检查计划，安排检查内容、方法、步骤。

(5)编写安全检查表或检查提纲。

(6)准备必要的检测工具、仪器、书写表格或记录本。

(7)挑选和训练检查人员并进行必要的分工等。

重大事故隐患报告内容应当包括：

1)隐患的现状及其产生原因。

2)隐患的危害程度和整改难易程度分析。

3)隐患的治理方案。

安全验收评价内容主要包括：

危险、有害因素的辨识与分析；

符合性评价

危险、危害程度的评价；

安全对策措施建议；

安全验收评价结论等。

生产性粉尘引起的职业病

生产性粉尘的种类繁多，理化性状不同，对人体所造成的危害也是多种多样的。就其病理性质可概况如下几种：

(1)全身中毒性，例如铅、锰、砷化物等粉尘。

(2)局部刺激性，例如生石灰、漂白粉、水泥、烟草等粉尘。

(3)变态反应性，例如大麻、黄麻、面粉、羽毛、锌烟等粉尘。

(4)光感应性，例如沥青粉尘。

(5)感染性，例如破烂布屑、兽毛、谷粒等粉尘有时附有病原菌。

(6)致癌性，例如铬、镍、砷、石棉及某些光感应性和放射性物质的粉尘。

(7)尘肺，例如煤尘、矽尘、矽酸盐尘。

生产性粉尘引起的职业病中，以尘肺最为严重。

事故责任分析

① 对事故原因分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86

直接原因 间接原因

机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为 + 设备状况、人员培训、管理制度等不合理 ② 谁来承担责任

A、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

B、主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。

C、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。

③ 构成领导责任的情形

 由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。  未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事

故的。

 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事

故的。

 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的。

 基本建设工程和技术改造、引进建设项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同

时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。

注意：对领导责任，根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。

1.8 事故调查处理的原则

1）政府负责、分级实施的原则；2）相互配合、提高效率的原则；3）实事求是、尊重科学的原则；4）“四不放过”原则。

 事故原因未查清不放过

 事故责任人未受到处理不放过

 事故责任人和周围群众没有受到教育不放过

 事故没有制订切实可行的整改措施不放过

1.9 事故调查权的规定

1）特大事故——国务院或者国务院授权部门；

2）重大事故——省级政府或其授权、委托部门；

3）较大事故——市级政府或其授权、委托部门；

4）一般事故——县级政府或其授权、委托部门；

——未造成伤亡的可以委托事故单位调查。

另：提级调查——上级认为必要时；跨区调查——属地调查，派人参加；变更调查——伤亡人数变化时

1.10 事故调查组的成员

1）调查组组长——有关政府指定；

2）调查组成员——政府、安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会。

3）邀请单位——人民检察院参加；

4）聘请人员——专家

1.11 事故调查组成员的组成与要求

1）具备调查所需要的知识和专长；

2）与所调查的事故没有直接利害关系。指：

——与事故单位没有直接利害关系；——与事故单位有关人员没有直接利害关系；——与事故单位设备等没有直接利害关系

1.12 事故调查组的权利和义务

1）事故调查权——全面了解事故情况；2）资料获得权——要求提供有关文件、资料；3）随时询问权——询问负责人和有关人员；4）移交义务；5）诚信公正、恪尽职守；6）遵守纪律、保守秘密

1.13 事故调查组组长的职责

1）主持事故调查组工作；2）确定事故调查组的分工；3）协调事故调查中的重大问题；4）对事故调查中的分歧意见作出决策；5）决定发布事故消息；6）完成事故调查工作；7）按期提交事故调查报告。

1.14 事故调查组的职责

1）查明事故经过、原因；2）查明伤亡人数、直接经济损失；3）认定事故性质和事故责任；

4）提出对责任者的处理建议；5）总结事故教训，提出防范和整改措施；6）提交事故调查报告。

1.15 事故调查的时限

1）事故发生之日起——60日；2）特殊情况经政府批准——可以延长，期限60日；3）报送事故报告日——为调查结束日。

1.16 事故调查之后的处理

1）批复 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。2）处罚责任人 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

3）单位整改并受监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。4）公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。

1.18 安全生产事故经济损失

1.19安全生产事故防范措施分析

2、安全检查与安全隐患排查评估与治理

编制安全技术措施计划的基本原则

1.必要性和可行性原则

一方面要考虑安全生产的实际需要。

另一方面，还要考虑技术可行性与经济承受能力。

2.自力更生与勤俭节约的原则

编制计划时，注意充分利用现有的设备和设施，挖掘潜力，讲求实效。

3.轻重缓急与统筹安排的原则

对影响最大、危险性最大的项目应优先考虑，逐步有计划地解决。

4.领导和群众相结合的原则

加强领导，依靠群众，使计划切实可行，以便顺利实施。