胫骨Pillon骨折
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・综 述・
胫骨Pillon 骨折
吴泉州Ξ 蒋盛旦ΞΞ综述 徐荣明ΞΞΞ审校
Pillon 骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折, 其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩, 干骺端的压缩粉碎性骨折、不稳定、原发性关节软骨损伤以及永久性关节面不平整导致预后不良。Pillon 骨折的发生率较低骨折的1%及胫骨骨折的7%~10%[1], 骨折的临床研究非常活跃1 概念
Pilon 。1911年法国放射学家Destot 首先提出“tibial Pilon ”一词, 他把胫骨远侧干骺端的
4 分型
Pilon 骨折提出R üedi 和Allg wer [3]主要根据关节面:Ⅰ型, 简单劈裂骨折, 关节面没有移位或轻度移位; Ⅱ型, 关节面移位明显但粉碎程度较轻; Ⅲ型, 关节面明显移位与严重粉碎。这种分型仍广泛应用于临床。Ovidia 和Beals [4]将Pilon 骨折分为五型:Ⅰ型, 无移位的关节面骨折; Ⅱ型, 轻度移位的关节面骨折; Ⅲ型, 关节面骨折移位伴有几个大骨折块; Ⅳ型, 关节面骨折移位伴有几个大骨块, 同时干骺端有较大的骨缺损; Ⅴ型, 关节面明显移位与严重粉碎。Ovidia 和Beals 的分型与R üedi 和
Allg wer 的分型相比, R üedi 和Allg wer 的分型中的Ⅱ型又
形状描述为像药剂师的杵棒(Pilon ) 。胫骨远侧的关节面形似屋顶, 1950年Bonin 称之为“tibial Plafond ”, 因此Pilon 骨折又称为Platfond 骨折。
2 解剖结构
胫骨远侧干骺端皮质骨很薄, 并以松质骨为主。远侧干骺端前内侧面呈一半径约为20cm 凹面, 并向内侧旋转25°, 这种旋转近端比远端明显, 前方比后方明显[2]。保持胫骨的力线与旋转取决于对其复杂的解剖结构的理解。胫骨与腓骨通过许多附着于其骨突的韧带与骨间膜而坚强连接, 任何骨突在损伤中均有可能骨折, 其复位与固定对于保持踝关节的稳定性与重建胫骨远端是必需的。胫骨远端的关节面呈四边形, 与距骨滑车形成关节, 关节面在前方较宽, 在冠状面与矢状面上呈上凹, 与内踝关节面相延续, 内踝关节面与胫骨穹隆呈约90°, 并向远侧延续115cm 。腓骨与距骨的外侧面形成关节。
3 损伤机制
Pilon 骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前
分为三型, 也就是Ovidia 和Beals 的分型中Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型。AO 将胫骨远端骨折分为三型:A 型, 关节外型; B 型, 部分关节内型; C 型, 完全关节内型, 每型又分为三个亚型。其中Pilon 骨折是B 型与C 型, B 型分为三个亚型:B 1型, 部分关节内简单劈裂骨折; B 2型, 部分关节内劈裂-压缩骨折; B 3型, 部分关节内粉碎压缩骨折。C 型也分为三个亚型:C 1型, 简单的关节和干骺端骨折; C 2型, 简单的关节骨折, 干骺端粉碎骨折; C 3型, 关节和干骺端均为粉碎性骨折。这种分型对Pilon 骨折提供了详细的描述。根据软组织有无开放性伤口, Pilon 骨折又可分为开放性骨折与闭合性骨折, 其中开放性Pilon 骨折可分为Gustilo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型, 或
Tscheme Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。5 评估
Pilon 骨折患者通常在损伤后不久足与踝关节发生不同程
摔等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关, 若损伤时足处于跖屈位, 压缩暴力通常指向后方, 胫骨后方形成较大的骨折块; 若损伤时足处于中立位, 通常导致整个关节面的损伤或Y 形骨折, 胫骨前方与后方各形成较大的骨折块; 若损伤时足处于背屈位, 胫骨前方通常形成较大的骨折块。骨折的类型主要取决于两种暴力:轴向压缩暴力与旋转剪切暴力, 两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折, 常导致轴向对线不良。75%~80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折, 这通常是由外翻剪切暴力所致, 常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形, 开放性Pilon 骨折常合并外翻畸形; 若腓骨完整则表明是有内翻剪切暴力所致, 常导致内侧关节面损伤和内翻成角。
度的肿胀, 必需仔细护理以确保皮肤的完整。开放性骨折患者的伤口一般在胫骨远端内侧或腓骨骨折平面。移位明显的闭合性骨折患者会引起皮肤的肿胀并影响其血供, 因此必需仔细检查皮肤状况以判断是否发展为开放性骨折, 若发展为开放性骨折, 应及时复位以防止皮肤进一步坏死与骨折受到污染。对Pilon 骨折患者应详细检查下肢的神经血管状况并做记录, 以帮助了解是否出现骨筋膜室综合征, 必需警惕是否出现骨筋膜室综合征, 特别是高能量损伤所致的Pilon 骨折。某些患者在转院治疗过程中, 通常采用闭合复位与夹板固定, 这样往往会导致组织肿胀与水泡形成, 不同性质的水泡代表不同程度的皮肤损伤, 含相对清澈液体的水泡的出现
Ξ浙江省丽水市中心医院骨科 323000 ΞΞ上海第二医科大学附属新华医院骨科 ΞΞΞ浙江省宁波市第六医院骨科
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61212 手术治疗时机 降低切开复位内固定后软组织并发
说明表皮损伤, 而含血性液体的水泡的出现说明真皮损伤, 水泡的大小、特征及位置最终影响骨折的治疗。为了解Pilon 骨折的状况, 一般需摄踝关节正位片、侧位片、踝穴位及外旋45°斜位X 线片。CT 可使临床医生更加清楚了解骨折状况, 明确关节骨折块的数量、移位的程度及关节软骨的压缩情况。CT 扫描在评价骨折块的移位方面优于平片, 可用于术前计划与指导手术治疗。
6 治疗
症的危险性主要决定于合适的手术时机。Varela 等[7]报道Pi 2
lon 骨折后水泡的发生率为2914%, 水泡有两种类型:含清
澈液体的水泡与含血性液体的水泡。G iordano [8]曾随访53例患者, 发现出现并发症的7例均只与血性水泡有关, 因此主张若手术部位有血性水泡则不宜手术直至水泡消失表皮愈合, 表皮愈合通常需要4~21d , 16d 。若软组织水肿明显, 皮肤水泡形成, 皮肤、肌肉挫伤, 则需要推迟手术, , 虽然缺血h , 但在损伤后3~6d 内缺血仍有, , 易出现并发症。手术应, 一般需要7~10d 。若手术推迟超过3周, 肉芽组织出现, 血肿机化, 骨端吸收, 手术操作较为困难, 很难解剖复位, 远期疗效不佳。最佳的手术时机是损伤后6h 内与损伤后6~12d 。
61213 手术治疗方法 Pilon 骨折的手术方法包括外固定支
多数学者认为Pilon 骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。然而是否能达到上述目标与骨折的严重程度密切相关, 同时是否累及骨干、移位或粉碎的程度、移植骨质量、lon 包括石膏外固定、骨牵引内固定、位内固定等。
611 非手术治疗 各种形式的骨牵引与石膏外固定应用于
治疗Pilon 骨折, 这两种治疗手段都是通过韧带关节囊的整复作用使骨折块复位而维持胫骨力线, 若内侧韧带没有损伤, 可能传导足够的力以稳定胫骨内侧穹隆, 然而相对松弛的前方与后方关节囊却很难复位相应的骨折块。非手术治疗指征为无移位骨折, 或全身情况较差的患者, 或在作为手术治疗前暂时的治疗手段。石膏外固定时即使能达到解剖复位也很难维持胫骨力线, 由于干骺端的骨缺损与粉碎性骨折, 通常易发生再移位, 同时石膏外固定限制关节活动, 最终导致关节僵硬与骨营养不良。骨牵引可作为暂时的或最终的治疗方法, 通常行跟骨牵引, 若跟骨骨折, 可行距骨颈牵引。骨牵引操作较简单, 便于护理与观察, 并允许踝关节活动以防止肢体缩短或骨折块移位。当肢体长度恢复时, 可促进静脉与淋巴回流, 减少软组织肿胀, 促进软组织愈合。然而严重的粉碎与压缩性关节骨折时, 骨折块通常没有与关节囊相连, 骨牵引不能使关节块复位, 同时骨牵引会增加压缩的干骺端的空隙, 若不植骨, 很难愈合, 可能会导致肢体的缩短或成角。
612 手术治疗
61211 手术治疗指征与原则 Pilon 骨折手术治疗的指征:
架外固定、有限的内固定与外固定支架相结合、切开复位内固定术、经皮钢板内固定、踝关节融合、截肢。其中以先外固定支架固定后行切开复位内固定术应用最为广泛。
6121311 外固定支架外固定 外固定支架应用的指征为:
关节面有较大骨折块可通过韧带整复作用而复位同时干骺端严重粉碎性骨折; 污染的开放性骨折。损伤后由于软组织肿胀明显不宜切开复位内固定, 应用外固定支架可稳定骨折, 踝关节可早期活动, 避免切开复位内固定的并发症, 如创口裂开、感染、骨髓炎等。外固定支架放置的位置与切开复位内固定时钢板放置的位置相同, 对抗变形的力量而维持下肢的长度、力线与旋转。应用外固定支架固定时腓骨是否需钢板内固定还存在争议。Williams 等[9]曾评估53例合并腓骨骨折的Pilon 骨折患者, 其中22例腓骨用钢板内固定, 虽然两组在并发症的发生率上无统计学差异, 但是腓骨用钢板固定后并发症发生的概率增加。腓骨用钢板固定后, 胫骨下端可能会延迟愈合, 因为腓骨固定后下肢恢复正常长度, 胫骨下端的骨折块之间会存在空隙, 骨折不容易愈合, 最终有可能导致骨不愈合。
6121312 切开复位内固定 切开复位内固定治疗Pilon 骨折
关节骨折块移位大于2mm ; 关节不稳定; 轴向对线不良; 开放性骨折; 合并血管神经损伤需修复。手术治疗通过解剖重建关节面而保持关节正常负重功能, 术后早期功能锻炼增加关节软骨营养, 促进创口与韧带的愈合, 减轻关节僵硬与肌肉萎缩[5]。R üedi 和Allg wer [4]最早提出Pilon 骨折重建的四个原则:恢复肢体长度、重建干骺端、植骨、连接骨干与干骺端。有学者[5]认为R üedi 和Allg wer 倡导的治疗原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定, 而对于高能量损伤的复杂性和(或) 开放性骨折, 提倡有限的内固定与外固定支架相结合的治疗方法[6]。目前生物接骨术的原理已应用于
Pilon 骨折, 强调软组织有限剥离、保护附着于骨块的软组
包括四个步骤:①固定腓骨, 通常采用动力加压钢板。解剖复位腓骨与坚强内固定可保存外柱并经常使前外侧(Tillaux
-Chaput ) 或后唇(Volkmann 三角) 骨折块复位。目前腓骨
是否需要行复位与内固定存在较大争议, 首先是腓骨粉碎性骨折很难解剖复位, 并影响到胫骨远侧干骺端与关节面的重建, 其次是腓骨的坚强固定可能引起外翻畸形并分离胫骨, 导致延迟愈合或不愈合, 再者增加创口并发症的危险性并潜在延迟愈合; ②重建胫骨干骺端与关节面, 其中重点是复位内踝、前外侧与后唇骨折块; ③干骺端植骨, Pilon 骨折均有不同程度的骨压缩, 重建关节面后干骺端与关节面之间产生骨缺损, 须植骨。自体髂骨植骨可增加骨折稳定性并促进骨折愈合, 一期植骨可有效预防骨不愈合; ④重新连接骨干与
织、间接复位、早期功能锻炼、晚期负重等。
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干骺端, 通常是在胫骨内侧或前侧用苜蓿叶形钢板及松质骨螺钉固定。Babis 等[6]认为切开复位内固定治疗III 型Pilon 骨折满意度仅为40%~45%, 因此认为切开复位内固定只适用于低能量损伤的骨折。Egol
[10]
与不稳定所致的结果, Bourne 等[13]报道用切开复位内固定治疗R üedi/Allg wer Ⅲ型骨折骨不愈合的发生率为25%。骨不愈合的治疗方案是自体植骨与重新固定。固定不牢靠通常会导致干骺端或关节面的畸形愈合。固定不牢靠或植骨失败容易使远侧骨折端向内侧移位, 内翻畸形会导致足的生物力学的改变、疼痛、加速踝关节软骨退变。踝关节畸形会导致负重力量分布不均匀, 。关节骨折损伤、[6]、软骨下骨缺血性坏死、关节面的不连。许多文献指出踝关节的功能与关节面整复的精确度密切相关。若关节面整复不满意, 创伤性关节炎的发生率几乎是100%。但必须指出关节骨折块的解剖复位也不能有效防止创伤性关节炎的发生。
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(收稿:2004—04—25)
认为切开复位内固定整复关
节面, 干骺端植骨, 为功能恢复提供前提, 同时用钢板坚强内固定, 术后踝关节早期功能锻炼, 减少或延缓骨性关节炎的发生, 高能量损伤应用切开复位内固定治疗时, 虽然存在较多并发症, 但是手术时机选择在损伤后10~14d , 术中采用软组织无创技术, 也能获得较好的远期疗效。
6121313 有限的内固定结合外固定支架 首先重建腓骨,
然后经皮或切开胫骨关节面, 复位关节面骨折块, 用克氏针或松质骨螺钉固定, , 必要时植骨。与开放性骨折。, 。这种手, 创口较小同时内固定有限, 避免过多剥离软组织影响骨折端血供, 有利于创口与骨折的愈合; ②利用外固定支架的牵开作用, 软组织、肌腱及韧带可整复骨折块, 即韧带整复作用; ③术后2~4周可早期功能锻炼踝关节, 增加关节软骨营养, 减少术后骨性关节炎的发生; ④超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建。Bonar [11]报道手术治疗21例, 其中第一组(5例) 单纯用外固定支架治疗, 第二组(16例) 用有限内固定结合外固定支架治疗, 结果发现:第一组其中4例发生关节僵硬, 其中1例最后截肢, 而第二组患者均愈合并且没有出现创口感染、皮肤坏死、骨髓炎等。他们认为有限的软组织切开降低感染、骨不愈合等并发症。
6121314 分步延期切开复位内固定 对于严重的软组织损
伤或粉碎性骨折, 有学者主张分步延期切开复位内固定治疗。第一步, 跟骨牵引或有限切开钢板固定腓骨并外固定支架固定, 稳定软组织, 维持下肢肢体的长度; 第二步, 行正规的胫骨切开复位内固定。这种治疗方法明显降低并发症的发生率, 特别是感染与软组织的并发症明显降低。Patter 2
son [12]报道分步延期切开复位内固定治疗21例22侧C 3型Pilon 骨折, 损伤后立即行腓骨固定并在胫骨内侧用跨关节外
固定支架固定, 平均24d 后, 拆除外固定支架, 同时胫骨行正规的切开复位内固定, 随访22个月, 平均412个月骨折愈合, 无感染及软组织并发症, 踝关节功能优良率达77%。
7 并发症
Pilon 骨折并发症的发生率与损伤的机制有关, 高能量损
伤的骨折高于低能量损伤的骨折, 同时治疗方法也影响并发症的发生率, 切开复位内固定高于外固定支架治疗。软组织的并发症主要包括表皮坏死、全层皮肤坏死及深部感染。一期外固定支架治疗二期切开复位内固定可明显降低深部感染的发生率, 有文献报道为6%。骨不愈合通常被认为是创伤性血供破坏、手术中软组织过多的剥离、骨折端之间的分离