科技进步与现代医学的发展

第26卷　3期　2004年6月宁夏医学院学报

JournalofNingxiaMedicalCollege

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文章编号:1005-8486(2004)03-0157-03

・专家论坛・

科技进步与现代医学的发展

孙　涛

(宁夏医学院,银川　750004)

　　医学的进步在人类社会的繁衍、发展中起着极为重要的作用,也是一个国家经济发展水平、社会文明程度的重要标志,其发展始终与社会文明进程及科技水平相伴。二十世纪世界经济和文明的发展,迅速推动了医学科学的进步和人类文明程度的提高,尤其是人们对生命与死亡的观念有了巨大的转变,许多西方人士认为死后的尸体、器官如能应用于医学科学研究或移植于生命垂危病人的体内,使其获得新的生命,就是生命的一种延续。在西方许多国家,医院与病人都签有死后做尸体解剖的协议,而病人多都欣然接受,使得西方国家在认识生命本质、、问题、体或器官,,目前我国每年所进行的死亡病人的病理解剖还不足发达国家的百分之一。因此有必要

2.1　现代死亡概念———脑死亡

死亡就是生命活动的终止。判断一个人是否死亡,目前常用的是临床死亡,即人出现心跳、呼吸停止、反射消失,就可宣布此人已死亡。而脑死亡就是脑细胞的功能已发生不可逆的损害,先于呼吸、心跳停止而引起的死亡。

现代医学认为,功能,。脑干是中枢神,。

:(1)自主呼吸完全停止,需持续进;(2)出现不可逆性昏迷,无自主性肌肉活动,对外界刺激毫无反应;(3)脑干反射,包括瞳孔对光反射、角膜反射、垂直性眼球运动等全部消失;(4)脑电图呈平直线。这种状态经过12h反复检查若无变化,就可确认为脑死亡。

目前,几乎所有发达国家和地区都已采用“脑死亡”作为临床人体死亡的标准,而我国仍以“心脏停搏”作为死亡

在我国大力提倡科学地认识生与死,破除封建迷信,用科学、标准。许多脑死亡病人仍在进行长时间毫无意义的“抢

文明、法制来推动医学进步和社会文明的发展。救”,给病人家属及国家带来巨大的经济和精神负担。若

1　器官移植

“脑死亡就等于机体整体死亡”的概念能获得整个社会和法律上的承认和支持,将脑死亡者作为器官移植来源,则我国将有千千万万的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生。

脑死亡问题是一个非常前沿的医学问题,它的提出实际上是科学技术进步给人类自身提出的一个全新的问题,它意味着对于生死的判别将由经验走向科学,并由此引出了一系列经济、社会和伦理问题。

2.2　一种特殊的意识障碍———植物人

器官移植主要指从刚死亡的人身上取下可用的某些器官,移植到那些因器官失去功能而生命垂危或严重失去生活能力的病人身上,使他们获得新的生命。器官移植是20世纪医学进展最令人瞩目的学科,成为治疗完全丧失功能的脏器的惟一有效措施。与国外相比,我国器官移植工作起步约晚了10年,但自70年代末期开始,全国许多地区开展了此项工作。国际上各种类型的器官移植手术在我国都能够施行。宁夏医学院附属医院近年来开展了肾移植和肝移植手术。器官移植不单纯是手术操作技巧的问题,它的成功与免疫学、遗传学、分子生物学、病理生理学、生物工程学等学科密切相关,也涉及到伦理学、法律学与社会学。目前,阻碍我国器官移植研究发展的主要问题是供体来源严重缺乏,且没有质量保证。这主要是受传统观念影响,未建立“脑死亡等于机体整体死亡”这一重要的科学概念。临床上以“心脏搏动停止”作为死亡的标志。脑死亡后心脏在短时间内仍在搏动,此时体内的脏器仍保持着生命力,如此时立刻切取所需要的、具有生理功能的脏器,以供器官移植之用,可使一些病人获得第二次生命。

2　神经医学发展

近年来,随着医疗技术的提高、各种危重疾患监护仪器和设备的更新,以及社会急诊体系的逐步完善,危重患者的死亡率明显降低,与此同时,也带来了一些新的医学和社会问题,植物人就是其中的问题之一,植物人是指因脑部直接或间接原因引起脑部损伤而呈昏迷状态,经过一段时间治疗后病人脱离昏迷状态,恢复基础生命现象,但却完全或严重丧失大脑功能,缺乏对外界认知能力和应激反应的病人。植物人的症状和体征医学上称为持续性植物状态。

我国“植物状态诊断标准”:(1)认知功能丧失(是指对自身或外界刺激缺乏有意识的情感和行为反应,如视、听、触、痛等),无意识活动,不能执行指令;(2)保持自主呼吸和血压;(3)有睡眠-醒觉周期;(4)不能理解和表达语言;(5)能自动睁眼或在刺激下睁眼;(6)可有无目的眼球跟踪运

收稿日期:2004-04-24

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宁夏医学院学报26卷

动;(7)丘脑下部及脑干功能(包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼球、咳嗽、吞咽、作呕反射)基本保存。

之所以有这些体征,是因为植物人的脑干一般还有功能,但大脑却受到严重损伤。由于受伤原因、程度的不同,临床表现也大不一样。但他们都需要大量的金钱和人力维持其生命。

植物状态作为一种特殊的意识障碍,有一部分患者可逐渐清醒,功能得到恢复;一部分患者由一过性植物状态转我国判断植物状态转归有两种方法,一种以评分标准来确定患者好转或恶化程度,另一种以时间作为转归标准。美国多学科综合标准认为外伤性或非外伤性脑损害后进入植物状态一个月就可以诊断为持续性植物状态,而代谢病、变性病或先天性发育异常进入植物状态则需一个月以上才能诊断持续性植物状态。我国暂定以1个月为界限,但也有人认为以三个月为宜。而只有当患者进入持续性植物状态后,才能称其为植物人。至于持续性植物状态何时转归为永久性植物状态目前尚未确定,国外报道以半年为期,如持续性植物状态持续半年则是永久性植物状态,性不大。在临床实践中,起来,生更多的争论。

2.3　神经干细胞

尽管神经干细胞的研究已取得许多突破性进展,给临床治疗中枢神经的退行性、变性疾病和损伤所致的神经功能缺失展现了美好的前景,但仍有许多悬而未决的难题,从基础研究到临床应用还有很长的路要走。

2.4　神经营养因子

自从认识到神经元有缓慢再生能力,特别是发现神经生长因子能刺激神经元存活及再生之后,相继发现了许多与神经元营养、代谢、功能有关的细胞因子,它们具有支持神经营养因子或神经营养素。其主要功能是保证个体发育时期的神经系统建立,保护和修复受损伤的神经元,促进生长发育和建立记忆过程中神经元之间的连接。

迄今已发现的神经营养因子有20余种,可以分为以下几个家族:(1)神经营养素家族:包括神经生长因子、脑原性神经营养因子、神经营养素3～7;2)胶质源性神经营养因子家族;(3);(4)成纤维细胞生。

。:1)使神经细胞存活率增高(生存活)(神经突起伸长活性);具体表现在以下几方面:(1)促进发育中的交感和感觉神经细胞的分化和成熟,维持交感神经元的正常功能;(2)促进离体培养的交感神经元和感觉神经元突起的长出。诱导突起向神经生长因子浓度高的方向生长,决定神经纤维生长的方向,具有趋化性,表现在胞体细胞器增大,酶合成活性增加;(3)促进神经细胞内Ca2+向细胞外释放;(4)影响免疫系统的肥大细胞、巨噬细胞和胸腺细胞的功能;(5)可抑制某些肿瘤的有丝分裂,促其向良性分化,延长患者的存活期;(6)可加快创口组织细胞的修复反应,促进创口愈合。此外,神经生长因子可有效地延缓由于靶细胞损伤而引起的神经元的立即死亡,在损伤后可维持一定数量的神经元的存活,在合适的环境与其它物质和因子共同作用,促进神经环路的重建,而最终达到生理功能的重建。

神经营养因子参与了神经系统的发生、生长、生理及病理过程,其中一些神经营养因子在当前被认为是治疗神经退行性变、神经损伤、中风等多种脑疾患的最佳希望。

3　基因诊断与基因治疗

3.1　基因诊断　就是通过直接探查基因的存在状态或缺陷

为持续性,进而永久性植物状态;还有一部分患者则死亡。神经元存活、再生,有益于神经元功能恢复之作用,统称为

且能够分化产生成熟脑细胞的多潜能细胞。传统观点认为哺乳动物和人中枢神经系统的神经元在出生后不久就丧失其再生能力,从而造成中枢神经系统损伤后的恢复相当困难。近年来发现,神经干细胞在哺乳动物神经系统中的分布具有普遍性,人们已相继从啮齿类动物和人的胚胎和成年人脑组织中发现、分离和纯化出神经干细胞,进而使神经干细胞移植治疗中枢神经退变性疾病和脑缺血损伤成为热点研究课题。

神经干细胞的生物学特性主要有:(1)自我增殖能力;

(2)自稳定性;(3)处于高度未分化状态;(4)具有多向分

化潜能;(5)可发生转分化和去分化。

神经干细胞的应用:(1)细胞移植:国外的临床实验表明,移植胎儿脑组织治疗神经系统退行性疾病,如帕金森病、阿尔茨海默病和亨廷顿病、癫痫、截瘫、偏瘫,可明显改善症状。但是胎脑的来源有限,还有伦理和法律上的束缚,使这一途径的应用受到限制。神经干细胞的发现和体外培

(2)基因治疗:神经干细胞具有基因的可操作性,通过转基

对疾病作出诊断。探查的基因又分为内源基因(即机体自身的基因)和外源基因(如病毒、细菌等),前者主要应用于遗断何种病原体对于指导治疗具有十分重要的现实意义。

3.2　基因治疗　在早期是指用正常的基因整合入细胞基

养的成功,为中枢神经系统病的细胞替代疗法拓宽了道路。传性疾病的诊断,而后者用于诊断有无病原体感染,及时诊因技术,可携带多个外源基因,转染后外源基因在体内、外可稳定表达,这种特性使其成为携带多种神经生长因子的稳定、长时间地分泌多种神经生长因子,为损伤神经元和神经纤维的修复提供了适宜的微环境。同时,为了达到某种特殊治疗目的,作为基因载体,神经干细胞还可通过基因修饰产生特殊的蛋白质,用于治疗中枢神经系统肿瘤等。

因组以校正和置换致病基因的治疗方法。随着对疾病本质得以扩展。目前从广义上讲,将某种遗传物质转移到患者细胞内,使其在体内发挥作用,达到治疗疾病目的的方法均称为基因治疗。目前基因治疗所采用的方法基本上可分为以下几种:

良好载体,移植后随着神经干细胞整合到宿主内,可持续、认识的深入和分子生物学方法的不断完善,其涵义也逐渐

3期孙　涛.科技进步与现代医学的发展

(1)基因矫正:将致病基因的异常碱基进行纠正,而正

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门新兴临床学科,它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。由经验医学向循证医学转变是21世纪医学的一场深刻革命,也是临床医学发展的必然趋势。

循证医学意为遵循证据的医学。就是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。其最佳证据来源于大规模的随机对照试验后所做的系统评价。其核心思想是:任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据基础上,以保证决策的科学化。循证医学的最终收益者是病人。

循证医学并不是抽象的概念,它有自己的学术及实践基础,只有把各个因素有机结合起来,才能把循证医学运用到临床实践中,达到最佳临床诊治效果。其基础包括:(1)高素质的临床医生;(2);(3)临床流行病学的基本方法和知识;(4)(1:(临床表现、病

常部分予以保留。

(2)基因置换:用正常基因通过体内基因同源重组,原

位替换病变细胞内的致病基因,使细胞内的DNA完全恢复正常状态。

(3)基因增补:将目的基因导入病变细胞或其它细胞,

不去除异常基因,而是通过目的基因的非定点整合,使其表达产物补偿缺陷基因的功能或使原有的功能得以加强。

(4)基因灭活:将特定的反义核酸,包括反义RNA、反义DNA和核酶导入细胞,在翻译和转录水平阻挡某些基因的

异常表达达到治疗疾病的目的。近年来发展起来的反基因策略、肽核酸和基因敲除技术也可达到基因灭活的目的。

现代医学对于遗传性疾病,心、脑血管疾病,肿瘤,某些神经系统疾病及感染性疾病仍缺乏有效的防治措施。这些疾病的发生均与基因变异或表达异常密切相关,因此理想的根治手段应是在基因水平予以纠正。基因治疗的兴起为这些疾病的医治开辟了新的途径。

4　医学影像学发展趋势

自CT问世以来,伴随计算机扫描技术的进步,学影像学取得了突飞猛进的发展,学向生理、功能、代谢和(或);性”向“定量”发展;-、立体和

、、治疗、预后、预防、自我提高)转化。

(2)寻找、搜集证据:寻找适于回答临床问题的最佳证

据。根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。

(3)评价、确立最佳证据:对证据的有效性及实用性作

少或无射线介导,、微创治疗-外科相融合方向发展。同时,对疾病及发生机制的认识,将从器官、细胞水平向分子、基因水平深入,从个体诊治到群体的卫生保健,对疾病防治将具有新的含义。这些将改变医学影像学的诊治研究和实践方式,使医学影像学在未来的医疗研究和服务体系中占有更大的比率和更重要的地位。

分子影像学是医学影像技术和分子生物学相互交叉渗透而产生的新学科。它是利用PET、fMRI和光学CT等影像技术,在患者出现临床症状以前,依据核标记的特异性,通过高灵敏度成像仪器对放大了的信号进行探测,显示出基因、蛋白水平的改变,而进行分子成像、定量成像和整体成像,然后通过微侵袭外科手术、局部或靶器官定向给药、药物跟踪、组织分析,在分子和(或)蛋白水平上对疾病进行治疗和随访。分子成像可显示出疾病的生物化学变化,而这些改变常常出现在形态学改变以前,通过早期检测这些生物化学改变,可为早期发现、早期治疗疾病提供更多的机会和途径。

同时,随着信息科学的进展,影像学的数字化,图像存储与通讯系统和远程放射学、远程医学系统,智能型计算机和工作站,计算机辅助诊断和治疗等的进展和实用化“网,络影像学”时代将会到来。人工智能技术将会用于影像诊断和介入治疗的操作。

5　循证医学

批评性评价。

(4)结合临床经验和最佳证据,制定临床决策:结合临

床专业知识及病人具体情况应用证据作出决策。

(5)评价最终结果:对最终结果作出评价,以便今后改进。

简而言之,就是将个人临床经验与获得的外部证据融为一体,使用可靠科学的证据解决临床问题。

传统医学与循证医学有着重要的区别。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的报告为依据来处理病人。结果导致一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床医师采用,一些实践证明无效甚至有害的疗法,由于经理论推断可能有效而长期广泛使用。循证医学实践既重视个人临床经验,又强调采用现有的、最好的研究证据,两者缺一不可,而这种研究的依据主要强调临床研究证据。

像其他事物一样,循证医学也有其特定局限性,其作为一种方法和标准,决不能代替传统基础训练和学习,其缺陷有待于在实践中不断完善。

二十一世纪是科学技术高速发展的时期,作为与人类健康息息相关的现代医学也在高速发展,并表现出多元化、多极化、科技化与信息化。作为一名合格的医疗工作者,不但要掌握本专业的新动向、新进展,还需掌握多学科的发展情况,只有这样才能更好地服务于本专业的医疗工作。

循证医学是近十年来在临床医学实践中迅速兴起的一