肖像权使用授权协议书(1)
01-12
肖像权使用授权协议书
合同编号№:
肖像授权方(以下简称为甲方):
姓名:_________ 性别:_____ 年龄:____身份证号码: 联系地址:_____________________联系方式(电话):_________
肖像使用方(以下简称为乙方):
根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定,为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系,经双方友好协商,达成一致协议如下:
一、经甲方申请,乙方为甲方提供 美容手术,手术完成后,甲方自愿将自己的肖像权授予乙方使用。
二、使用形式包括但不限于杂志封面、网上传播、图书报刊出版、展览、户外或图书报刊广告等,且可编辑和加工。发行范围:无限制;适用范围:无限制。
三、肖像使用期限自 年 月 日(即从正式出现于上述媒体上始)
四、甲乙双方约定,乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、时间之内使用甲方肖像,甲方不向乙方收取任何报酬。
五、若乙方举办有关医疗美容等宣传活动,甲方有全面配合的义务。
六、乙方为甲方实施 美容手术,医疗手术费等共计为 元,若甲方能按前述条款约定履行本合同,则乙方减免 元医疗手术费用,否则,甲方应向乙方全额支付。
七、本协议未尽事宜,经双方协议后作为本协议的补充协议。
八、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议,应协商解决,协商不成双方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
九、本协议自双方签字之日起生效。本协议—式二份,当事人双方各执一份。
肖像授权人(签名或盖章) 肖像使用人(签名或盖章)
年 月 日 年 月 日