中国职工保险互助会

中国职工保险互助会

在职职工住院医疗互助保障计划

为缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》，制定《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一章 投保对象

第一条 凡中国职工保险互助会会员，并按照《北京市基本医疗保险规定》参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办企业（包括中央及外省市在京单位）的职工，由本级工会统一组织职工参加本计划。

同一单位参加本计划的职工不少于该单位在职职工总数的70%，参保职工少于30人的单位必须100%投保。

第二条 投保时，投保单位应提供以下材料：

1、加盖投保单位基层工会公章及本单位本月或者上月《基本医疗保险缴费表十三》的复印件；

2、填写清晰完整的“在职职工住院医疗互助保障计划申请书”。

第二章 保障期限

第三条 本计划保障期限为一年，交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。

第四条 首次参加本计划实行30天免责期。

互助期满后，符合参加条件的会员在15 日内继续参加本计划将不

再受上述30天免责期的限制。

第三章 互助保障费

第五条 参加本计划交纳互助费为50元。保障期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再返还。

为与基本医疗保险接轨，从2008 年1月1日起，以自然年度为一个互助保障期（1月1日至12月31日），投续保不满一年的按月交费（每月4.2元）不足月的以半月(2.1元)计算互助保障费。

第六条 会员在互助保障期内只能参加一份本计划。

第四章 保障责任

第七条 本计划保障责任范围是根据《北京市基本医疗保险规定》在北京市基本医疗保险中心认可的医疗机构进行以下4种情况治疗时发生的费用：

1． 住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由会员自付㈠部分的费用，本计划按照该费用的70%给付医疗互助金。首次住院扣除1300元起付线，第二次及以上住院扣除650元。在同一互助保障期内二次（含二次）以上住院按照首次给付比例依次递减10%，最低按50%给付医疗互助金，单病种仍扣除起付线；

2. 急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由会员个人自付㈠部分的费用，本计划按照该费用的70%给付医疗互助金；

3. 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由会员个人自付㈠部分的费用，本计划按照该费用的50%给付医疗互助金；

4 . 最高支付限额以上由大额医疗费用互助资金支付范围之内，由被保障人个人自付㈠部分的费用（不含起付标准以下及个人负担部分），本计划按照该费用的70%给付医疗互助金。

第八条 特殊情况医疗互助金的计算办法：

1、医疗机构结算费用的期间跨免责期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）是指被保障人上一保障期限届满，在15日内未及时续保及新参保会员在免责期和责任期中发生住院。

依照本计划规定不承担对免责期内医疗费用给付医疗互助金。本计划按照实际治疗天数减去免责期内治疗天数占整个治疗期总天数的比例乘以个人自付㈠部分的费用，按照本计划第七条的规定给付医疗互助金。

2、医疗机构结算费用的期间跨保障期限。是指被保障人在互助期满未续保，按照会员在保障期限内治疗天数占整个治疗期的比例乘以被保障人个人自付㈠部分的费用，按照本计划第七条的规定给付医疗互助金。

3、会员在保障期限内退休，保险责任继续有效，本计划按照本计划第七条的规定给付医疗互助金。保障期满后不得再参加本计划。

第五章 除外责任

第九条 发生以下情况，本会不承担给付医疗互助金的责任：

1、依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据北京市基本医疗保险提供的数据，被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费及自付㈡医疗的费用；

5、被保障人的欺诈行为；

第十条 会员有本计划第九条第5款所指的行为，将终止对其保障责任，并不退还互助费。

第六章 申请给付医疗互助保障金的规定

第十一条 发生本计划的保障责任范围内的事件后，被保障人应于知道发生保障责任之日起十日内书面通知本会。否则，造成无法判定事实引起的相关责任由被保障人承担。

第十二条 申请给付医疗互助金应向办事处提供以下材料：

1.保障计划书（正本）；

2.会员证及身份证复印件；

3.经参保单位加盖公章的《在职职工住院医疗互助保障计划申请书》；

4. 基本医疗保险医疗费用专用收据原件及复印件，或者区县医疗

管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

5．医疗机构的入院证明和出院小结复印件、家庭病床建床证明原件和复印件；

6．本会认为必要的其他证明文件。

第十三条 会员申请给付医疗互助金必须由参保单位代替被保障人向办事处统一办理手续。

第七章 附 则

第十四条 在本计划有效期内，会员在北京市范围内变更工作单位，到有承续基本医疗保险的单位，本计划继续有效。

如果承续单位投保本计划，保障期满可以在新单位投保。 如果承续单位未投保本计划，保障期满不再接受其投保。

第十五条 在本计划有效期内，被保障人在北京市范围内变更工作单位，到没有承续基本医疗保险的单位，被保障人应在15日内书面通知本会，逾期不通知，不退还互助费，保障责任终止。

第十六条 在本计划有效期内，会员变更工作单位到北京市范围外的单位，被保险人应及时书面通知本会。

第十七条 会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据打印的起止日期为准）的次日零时起，180天内不提出给付医疗互助金申请的，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

第十八条 在本计划保障期内，被保障人身故，保障责任终止。

第十九条 参加本计划时，如本计划有调整，则按新标准进行调整。 第二十条 本计划自2008年1月1日起执行。

《在职职工住院医疗互助保障计划》待遇标准（单位：元）

注：低保人员及精神障碍患者起付线首次扣除650元，二次（含二次以上）扣除325元，给付标准同表。