颈椎过伸致颈髓损伤的手术治疗
作者：王长昇， 林建华， 许卫红
【摘要】 目的探讨颈椎过伸致颈髓损伤的手术指征、方案、时机及疗效。 方法 手术 治疗 44例，38例行颈前路减压、植骨、钛板内固定术，6例行颈后路“单开门”椎管扩大成形、侧块钢板固定、植骨术，22例为早期手术。结果随访6～36个月，42例脊髓神经功能得到不同程度的改善，asia 分级较术前平均提高约1.4级，早期手术者提高约1.8级。结论合理选择手术方案和时机可以改善颈椎过伸致颈髓损伤者脊髓神经功能，早期手术疗效好。
【关键词】 颈椎； 脊柱损伤； 骨折固定术，内； 内固定器
随着 交通 运输业和建筑业的 发展 ，颈椎外伤日益增多，而过伸性颈椎颈髓损伤的发生率在颈椎外伤中高达29%～50%[1]。2003年3月～2006年9月，笔者手术治疗颈椎过伸致颈髓损伤患者44例(占同期过伸性颈椎颈髓损伤病例的80.5%)，取得良好疗效，报告如下。 1临床资料
1.1一般资料44例中，男性36例，女性8例，年龄（48.36±10.21）岁（21～83岁）。致伤原因：交通事故伤22例，平地跌伤10例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例，挥鞭样损伤2例。自受伤到入院时间为4 h～30 d（平均6 d），受伤<8 h入院12例, 受伤<3 d入院26例。
临床表现：伤后均出现颈部疼痛及颈椎活动受限，36例伴有颜面部软组织损伤（主要为前部、鼻部及颊部擦伤或挫裂伤），18例表现为典型的脊髓中央管综合征，14例表现为前脊髓综合征，脊髓完全性损伤6例，脊髓半切损伤综合征4例，脊髓震荡伤2例（入院时脊髓神经功能已恢复）。颈髓损伤程度按美国脊髓损伤学会(asia)损害分级[2]（表1）。
1.2影像学检查全部患者术前常规行颈椎x 线及mri 检查，28例同时行ct 检查。影像学检查发现：颈椎后脱位8例(4例伴有椎体下缘撕脱性骨折，3例伴有椎板或棘突骨折) ，前脱位伴椎体屈曲压缩骨折2例，无骨折脱位34例；合并颈椎不稳15例；发育性椎管狭窄4例；后纵韧带骨化5例；颈椎严重退变(椎体后缘骨赘形成，椎间隙狭窄)24例；椎前软组织影增宽20例；单间隙椎间盘突出10例，多间隙椎间盘突出14例。38例mri 检查t2加权像发现脊髓增粗、髓内信号增强。
1.3治疗入院后即给予颅骨牵引或枕颌带持续牵引，牵引位置采用颈椎略屈曲15 °，牵引质量为1.5～2.5 kg 。受伤<8 h 采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。在条件允许情况下尽可能早期(受伤<3 d)手术治疗。本组22例早期行前路或后路手术。
手术均在气管插管（部分经鼻或纤维支气管镜辅助下插管）全麻下进行。行颈前路减压(椎间盘或椎体次全切除)+自体髂骨植骨(或钛质网笼植骨)+前路自锁钛板固定术38例，术中减压骨槽宽度为颈长肌向外2～3 mm，并向骨槽底四周潜行扩大，常规切除后纵韧带，显露硬脊膜，行彻底减压。行颈后路“单开门”椎管扩大成形+侧块钢板固定+植骨术6例，术中“开门”之门轴侧侧块钉棒或钉板固定悬吊开门椎板，行“钢性”悬吊固定，以防术后再关门。前后路手术术中均常规使用甲基强的松龙500～1 000 mg。术后6 h即可斜坡卧位，常规给予心电监护、激素、脱水、神经营养、质子泵抑制剂及雾化吸入等处理，一般情况良好者第2 d 即可佩戴颈围或颈托下地或在床上行康复锻炼，积极预防术后并发症的发生，6例患者术后配合高压氧治疗。
2结果
44例患者均顺利完成手术。其中2例脊髓完全性损伤者术后出现肺部感染，行气管切开呼吸机辅助呼吸及相应处理后，痊愈出院；1例颈前路手术后出现呛咳，考虑喉返神经牵拉伤，1周后自行恢复，未见其他并发症。
全部患者出院后继续给予神经营养药物治疗，定期行神经功能评定及影像学检查。本组患者随访6～36个月，42例患者术后均有不同程度的改善（表1），asia 分级较术前平均提高约
1.4级；22例早期手术患者（伤后<3 d ）较术前平均提高约1.8级；表现为脊髓中央管综合征的患者手部功能恢复困难。36例颈前路手术患者术后3～6个月均植骨融合，未发现植骨块或钛网移位或塌陷，未见颈前路钛板螺钉松动、断裂。6例颈后路手术患者术后未见鹅颈畸形，ct 复查未见“开门”门轴断裂或再“关门”现象。 表144例患者手术前后asia 分级比较表中数据为例数（括号内为早期手术例数）.
3讨论
颈椎过伸致颈髓损伤病人常合并发育性或退变性椎管狭窄、颈椎病、颈椎间盘突出症及颈椎不稳等基础病变。当颈椎过伸时，颈髓易嵌夹于后方内陷的黄韧带和前方的骨性管壁中，引起中央管周围充血、水肿或出血，出现脊髓中央损伤综合征，且愈靠近中央管病变愈严重，锥体束深部最先受累，同时病变由中央向四周逐渐减轻[3]。
髓损伤的治疗仍然存在一定的分歧。 ，临床上对颈椎过伸致颈 目前