入院患者评估单
成都市锦江区春熙社区卫生服务中心
入院病人护理评估单
评估次序：首次
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间： 通知医生时间： 联系电话: 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □转诊 □其他 过 敏 史：□无 □有 输血史：□无 □有
吸 烟：□无 □有
饮 酒：□无 □偶尔 □经常 □每天
入院诊断： 护理体检
意识状态：□清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 身高 CM 体重 KG 自理能力：□自理 □部分自理 □不能自理
沟通能力：□正常 □下降 □不能表达
睡眠情况：□正常 □异常 □入睡困难 □异醒多梦 □服镇静剂 皮肤黏膜：□正常 □异常 □烫伤 □水中 □水泡
□破损 □压疮 □其他 排泄情况：大小便：□正常 □异常（ 次/日；辅助排便：□无 □有 ） □腹泻 （ 次/日） □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管
□造瘘（能否自理：□能 □否） □其他 跌倒风险评估：□活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常 □其他 专科情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
活动情况：部位 □正常 □受限 □障碍
受 伤 史：□跌倒 □撞车 □车祸 □积累损伤 □其他 疼痛评估：□无 □有（部位： ）
疼痛程度：□0分 无痛； □2分 有点痛； □4分 轻微痛； □6分 疼痛明显； □8分 疼痛严重； □10分 剧痛
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饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
入院介绍： □病区环境 □管床医护人员 □饮食 □安全管理 □离院须知 □告知疾病相关知识 □特别指导(防跌倒、防压疮、防意外24小时留陪伴 □其他
评估时间： 评估护士签名： 护士长签名
病员或家属签名：