输卵管结扎术病历

住站（所）医疗文书首页

医疗付费方式□（1.免费 2.医保 3.保险 4.自费 5.其他）第 次住站（所）住站（所）号: 姓名 性别□(1.男2.女)出生 年 月 日年龄 婚姻状况□(1.未2已.3离4.丧5.再) 职业 出生地 省（市） 县(区) 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话

入站所日期 年 月 日 入站所科别 病室 床 转科科别 出站所日期 年 月 日 出站所科别 病室 床 实际住站所 天

门(急)诊诊断： 入站所时情况:□(1.危 2.急 3.一般） 入站所诊断： 入站所后确诊日期 年 月 日

损伤、中毒的外部因素:

过敏药物：（红字） HBsAg□ HCV一Ab□ HIV一Ab（0.未做 1.阴性 2.阳性） 诊断符合情况:门诊与出站所 □ 入站所与出站所 □ 术前与术后 □ 临床与病理 □ B超与病理 □ 放射与病理 □ (0.未做 1.不符合 2.不符合 3基本符合 4.不能肯定) 抢救 次 成功 次 血型□(1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它)RH□(1.阴性2.阳性)输血 □ 输液 □ (1.有输 2.有反应 3.未输) 出站所方式□(1.常规 2.自动 3.转站)随诊 □ (1.是 2.否)随诊期限: 周 月 年

科主任: 主(副)主任医师: 主治医师: 住站所医师: 进修医师: 实习医师:

病案质量□ (1.甲 2.乙 3.丙)质控医师： 质控护士： 编码员： 年 月 日 尸检：□(1、是 2、否) 手术、治疗、检查、诊断为本站第一例□(1、是 2、否) 示教病例□ 科研病例□(1、是 2、否)

输血品种：1.红细胞 单位 2.血小板 单位 3.血 ml 4.全血 ml 5.其他 ml 病例分型□(1.A 2.B 3.C 4.D)病案质量评定□(1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3. Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级) 床位 护埋 西药 中成药 检查 治疗 放射 麻醉 陪护 化验 输血 输氧 接生 手术 其他 住站所费用总计： （元）

输卵管结扎手术知情同意书

经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避孕的目的。

通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权利按照规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。

受术者（或家属）签名： 医师签名： 家属与受术者关系：

日期 年 月 日 日期 年 月 日

输卵管结扎手术术前记录

（一）术前记录

姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 家庭住址： 电话 邮政编码： 主诉： 月 经 史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 量（多 中 少） 痛经：（无 轻 重） 末次月经： 年 月 日 婚 育 史：未婚 已婚 孕次 产次 哺乳：是、否（ 个月） 末次分娩日期： 年 月 日 方式 现有子女 男 女 引（流）产次数 末次引（流）产日期 年 月 日 方法： 避 孕 史： 既往病史： 药 敏 史： 体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg 甲状腺 心 肺 肝 脾 腹部压痛 （如有，部位 ）其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 软硬度 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 出血时间 分 凝血时间 分 尿常规 白带常规 宫颈防癌刮片 妊娠试验 肝功能

B超 其它

诊断：

医生签名： 年 月 日

（二）手术记录

姓名 年龄 床号 手术日期： 年 月 日 手术时期：系月经周期第 天 哺乳期 月 闭经（是 否） 剖宫产同时

人流、引产、分娩后 天 其他

术前用药 术前血压 mmHg 脉搏 次/分 体温 ℃

麻醉方法 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位： 切口方式（横切口 直切口） 术中探查：输卵管：左侧 右侧 卵 巢：左侧 右侧 子 宫： 取 管 法：指板法 吊钩法 卵圆钳夹取法 其他 找管情况：左侧：易 难 （详述） 右侧：易 难 （详述） 手术方式：抽芯近端包埋法 银夹法 其他 结扎输卵管部位：左 切除长度 cm系膜内平行血管： 纵型血管：

右 切除长度 cm系膜内平行血管： 纵型血管：

术中出血量： 术中出血处理： 附加手术： 特殊情况记录： 手术者签字 助手签字 巡回护士签字

年 月 日

（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）

瓮安县人口和计划生育服务中心

病历记录

姓名： （续页） 住院号：

医 嘱 单

服务机构名称： 文书号：

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

医 嘱 单

姓名： 年龄： 性别： 手术日期： 年 月 日

姓名： 年龄： 性别： 手术日期： 年 月 日

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申请医生： 报告医生： 日期：

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申请医生： 报告医生： 日期：

编号：

输卵管结扎术后随防记录

姓名： 年龄： 住址： 联系电话： 手术名称： 手术日期： 年 月 日 施术单位： 手术医师：

随防记录

特殊记录：