脊髓火器伤清创术
【名称】
脊髓火器伤清创术（Debridgement of the Missile Wound of the Spinal Cord）
【概述】
脊髓火器伤包括弹丸或弹片直接损伤脊髓的椎管贯通伤和盲管伤，以及投射物穿过椎骨或椎旁其压力波造成的脊髓损伤。由于脊髓细小，其直径不超过1cm，弹丸或弹片一旦直接击中脊髓，往往都是严重的破坏，造成脊髓完全性损伤。因此，病人脊髓功能恢复的可能性很小。脊髓火器伤是开放性损伤，金属异物都是污染的，有时投射物首先穿过肠管再损伤脊髓，或先穿过硬脊膜和脊髓后再穿通肠管，使椎管与肠道相通，则椎管继发感染的可能性更大，需要做好清创和修复。
【适应证】
（1）投射物穿过椎管，损伤硬脊膜和脊髓，应行椎管内清创。
（2）伤后病人肢体运动、感觉症状逐渐加重者。应行椎板切除探查。
（3）伤口有大量脑脊液流出，应探查修补。
（4）椎管内有弹丸或弹片停留，易引起感染或形成肉芽肿者。
（5）马尾神经损伤多为不全性，清创同时可修补马尾神经。
【禁忌证】
（1）投射物由椎骨或椎旁穿过，椎管完整，则不需要做椎管内清创，可仅清理伤口或根据金属异物的大小和位置确定是否需要摘除。
（2）合并脏器损伤或休克时，暂不宜做椎管内手术。可在纠正休克和处理内脏损伤后，再考虑椎管内清创。
【术前准备】
（1）参见“神经外科手术”的手术前准备。
（2）术前注射抗破伤风血清。
（3）留置导尿管。
【麻醉与体位】
气管内插管全身麻醉，取侧卧或俯卧位。
【手术步骤】
（1）皮肤切口：以投射物穿过和存留的椎管部位为中心做10~12cm的背中线切口。
（2）椎板切除：一般显露3~4个椎板的范围，剥开两侧椎旁肌肉，以自动牵开器敞开显露出椎板。根据椎管内清创的需要，切除2个椎板即可够用。切断棘上和棘间韧带，切除2个棘突和椎板，显露硬脊膜（参见“椎板切除术”）。
（3）椎管内清创：检查硬脊膜破口处，可见脑脊液流出，并可混有脊髓组织碎块，硬脊膜外游离的碎骨片予以摘除。于背中线切开硬脊膜，并于其切缘处穿过丝线向两侧牵开，显露出脊髓和其损伤部，以小棉片拭除失活的脊髓组织和凝血块，硬脊膜内的碎骨片和金属异物亦应摘除（图1）。
脊髓伤部肿胀和变色，可行背中线切开，进行减压或清除髓内血肿。马尾神经断裂，可用9-0丝线行2~3针外膜缝合。硬脊膜内用大量生理盐水反复冲洗，以双极电凝止血。
（4）硬脊膜修补和缝合：硬脊膜穿破口严密缝合，大的缺损可取筋膜修补。硬脊膜切口亦严密缝合。
（5）切口缝合：由于火器伤大多不影响脊柱的稳定性，故清创术多不需植骨固定或其他固定方法。椎旁肌、深筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。
（6）伤道清创：盲管伤的射入口和贯通伤的射入和射出口可进行软组织创伤切除和缝合。
图1
【术中注意要点】
椎管穿透伤与肠管伤同时发生时，应先行肠管手术，然后再行椎管内清创术。椎管内清除异物后，应使用大量含先锋霉素的生理盐水反复冲洗，严密缝合或修补硬脊膜穿破口，防止椎管内感染发生。
【术后处理】
（1）同“脊髓手术”的术后处理。
（2）脊柱脊髓火器伤与脊柱脊髓闭合伤不同。大多数病人脊柱稳定性不受影响，故清创后应早期离床，进行康复训练。
【主要并发症】
（1）椎管内感染。多发生于硬脊膜外腔。亦见于硬脊膜下，手术应切除脓腔范围的椎板，进行冲洗和引流。
（2）脑脊液漏。清创后硬脊膜破口或切口缝合不够严密所致。如保守疗法观察3~4d仍不能自行愈合，应再次手术。