溶栓需具备的条件
我科溶栓需具备的条件
1急诊绿色通道：(1)化验室:血常规、肝肾功能、凝血四项
(2)CT和MRI
(3)签写溶栓知情同意书
2住院：(1)监护室：每小时的神经功能评分
(2)病情变化时及时的CT 、MRI 检查
10分钟
• 判定是否卒中
• 开放肘正中静脉，输生理盐水
• 抽血化验（血常规、血生化、凝血象）
• 开取检查：头部CT 、心电图、
15分钟
• 神经系统加查
• NIHSS
25分
• 完成CT 扫描
45分钟
• 拿到CT 报告
• 拿到所有血液化验报告
60分钟
• 用上针对性治疗药物（如rt-PA ）
缺血性卒中处理时间策略
0－3小时
• 识别是否卒中
• CT
• 判定是否溶栓
• 静脉rt-PA
3-9小时
• 多模式影像学
• 判定有无可挽救组织
• 适合病例溶栓
9小时以上
• 全面检查、充分评估
• 卒中病因和发病机制判定
• 分层诊断和处理
• 康复、二级预防
1. 年龄18-80岁
2. 临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT 除外出血
3. 卒中症状持续至少30min ，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别
1. CT检查发现高密度病灶(出血) 、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象
2. 昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中
3. 发病时伴有癫痫发作
4. 3月内有过卒中史
5. 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT 超出实验室正常值的上限
6. 既往有卒中史且合并糖尿病病史
7. 血小板计数
8. 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
未控制的高血压是指间隔至少10分钟，
重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒
张压>110mmHg
9. 血糖400mg/dl
（22.2mmol/l）
10. 目前或既往6个月内有显著出血性疾病11. 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5
12. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）
13. 妊娠期或哺乳期者
14. 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）
15. 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变
16. 细菌性心内膜炎、心包炎17. 延长的或外伤性心肺复苏（>2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管 (如锁骨下静脉或颈静脉) 的穿刺
18. 急性胰腺炎
19. 已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）
20. 动脉瘤、动静脉畸形
21. 具有增加出血危险性的肿瘤
22. 严重肝脏疾病, 包括肝功能衰竭
, 肝硬化, 门静脉高压(食管静脉曲张), 活动性肝炎
23. 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史
24. 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏
溶栓给药
计算rt-PA 用量
10％静脉推注
90％加入生理
盐水静脉点滴
溶栓相关监测
• 密切监测BP
• 最初24h 尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺
• 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 • 最初24h 尽量避免下鼻饲管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂
溶栓后监测
溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR
– 测血压q15min ×2h ，其后q30min ×6h ，其后
q60min×16h
– 测脉搏和呼吸q1h ×12h ，其后q2h ×12h
– 神经功能评分q1h ×6h ，其后q3h ×72h
• 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象
• 如果病情出现恶化后及时复查CT ，否则在24h 复查CT
rt-PA 输注过程中注意事项：
出现下列情况，停止输注:
• 过敏反应, 显著的低血压/舌源性肿胀
• 神经功能恶化 ：
• 意识水平下降（GCS 眼/运动项评分下降2分） • 病情加重（NIHSS 增加 >4 points）
• 持续存在或伴随神经功能恶化 • 严重的全身出血- 胃肠道或腹腔内出血等
神经功能恶化的处理
• 评价新发的神经功能缺损
• 安排急诊CT
• 急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC
• 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标
出血的处理原则
• 静脉/动脉穿刺点-压迫止血
• ↑ BP – 颅内出血
• ↓ BP, 伴休克 – 胃肠道/腹腔内出血
• 输血，凝血功能检查，神经外科会诊
• 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗
• 症状性ICH
- 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml ，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。 - 请神经外科或血液科会诊
- CT随诊
- 神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH 处置