[种植与牙周组织]种植治疗和牙周治疗的关系(上)
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这是高预知性 牙周外科处理的第81篇文章
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“
种植与牙周组织
号
01
前言
随着外科手术的发展，骨结合型种植体的适应症范围越来越广。但是由许多病例都是由于术者没有充分考虑到余留牙的牙周病学方面问题，从而引发牙列失衡，最终导致种植治疗失败。为使余留牙长期保持在稳定状态，术者必须充分考虑其牙周病学方面的问题。另外，牙周治疗与种植治疗的理念与技术有许多共通的地方，将两者联系起来，能有效地提升种植治疗的预测性。
牙周治疗的对象是牙龈（上皮、结缔组织）、牙槽粘膜、根面及牙槽骨，而种植治疗的对象是去除根面（牙周膜）后的牙周组织。因此，以牙周治疗中学到的知识为基础，充分掌握各组织的特性，就能获得更好的治疗效果。此外，如果通过终止治疗使牙列整体的咬合维持在稳定状态，那么就能达到稳定余留牙牙周组织的目的。进行种植治疗的同时，顾及牙周组织的状况，这样做能使牙列长期维持在稳定状态，进一步提高种植治疗的预测性。
另一方面，植入种植体的位置应同时满足修复学与牙周病学两方面，也就是咬合适当且可以恢复美观性（修复学），同时又便于护理（牙周病学）的位置。这种情况下，可以使用GBR膜（Guided Bone Regeneration）增大牙槽骨，提高种植治疗的预测性。
上颌磨牙区的牙体缺损会减少牙槽骨的宽度及高度，同时上颌窦的位置也有向下的倾向。牙槽嵴顶-上颌窦底间的距离小于一定基准时，就需要提升上颌窦，改善种植体的牙冠-牙根比例。这种情况下使用的骨成形法叫做sinus lift（上颌窦提升术）。将上颌窦看做牙周组织的一部分，如果充分理解其解剖特徵的话，就可以将至今为止所学到的牙周外科治疗的理念和手法运用到临床中。
本章节将结合实际病例，阐述①与种植治疗相关的牙周病学理念与术式；②用于种植治疗的GBR法；③关于上颌窦提升术的诊查方法、适应症、术式的选择标准等。
号
01
种植治疗和牙周治疗的关系
种植治疗的基本原则与牙周治疗有许多共通之处，可将其归纳为下述3点。
[种植治疗的基本原则]
1） 控制炎症
2） 调整咬合
3） 护理
下面，将以这3项基本原则的重点为中心进行解说。
[控制炎症]
牙周治疗的重点在于如何控制菌斑，因此最重要的就是去除龈上及龈下菌斑，并调整出一个能长期抑制菌斑停留的口腔环境。
骨结合种植体导入临床的初期，人们认为只要种植体周围不存在牙周膜就不会引起附着丧失，但此后人们得知种植体周围会发生炎症，而且会因此导致附着丧失或支撑骨丧失。所以，不只是余留牙，种植体周围的口腔环境也必须拥有很高的清洁性（达成cleansability）。但是，过度依赖种植体，会对长期稳定性带来危害。例如，最近经常可以看到为了追求种植体的美观性而牺牲其清洁性的病例。导致种植治疗的目的呈现出与牙周病学观点——提升口腔清洁性完全相反的倾向，清洁性与美观性不可兼得也是事实。
下面将列举控制炎症的重点之处。
[控制炎症的重点]
·彻底控制菌斑
·将种植体植入便于清洁位置，并制作易清洁的修复体
·增加种植体周围的角化龈，以抵抗刷牙等带来的机械刺激
[控制咬合]
牙周病或龋病导致牙体缺损，而牙体缺损会引发牙列崩坏。为了防止崩坏，同时也为了恢复功能及美观，必须对崩坏的牙列进行缺损修复。
随着种植治疗预测性的提高，越来越多的患者放弃使用活动义齿而改用种植体。患者对义齿修复带来的功能、美观改善的满意度有限，而且为长期维持咬合的稳定性，患者对种植体的期待越来越高，这也是种植体修复的需求不断增加的主要原因。只有咬合稳定（确立stabilization）才能控制口腔内的咬合力，而种植治疗就是获得稳定咬合的重要治疗方式之一。
咬合控制的相关要点如下所述。
[咬合控制的要点]
·有报告显示，向种植体施加过度咬合力会引起牙槽骨吸收，此外，与天然牙不同的是，牙周膜是否存在也会关乎到种植体的植入数量与位置。
·通过减缓牙尖倾斜角、缩小（牙合）面的方式，减少施加在种植体上的侧方咬合力。
·在睡眠时佩戴牙套来控制咬合。
[护理]
上文在讲述深牙周袋的相关知识时，提到过从清洁性较差的口腔环境得到改善开始，才可以从治疗转向护理阶段，但是只有通过医院工作人员与患者的共同努力，才能实行长期护理计划。在口腔清洁性较差的情况下盲目地进行护理时无法获得实际效果的，因此在治疗结束时必须尽可能为患者打造出一个便于清洁的口腔环境。如果治疗后仍留有问题，即便是很小的问题，也会逐渐扩大，甚至有可能导致牙列崩坏。
另外，口腔内同时有种植体和天然牙的情况下，如果有些部位的清洁性较低的话，会使问题进一步复杂化。为了避免此类情况的发生，治疗时必须去除菌斑易停留的部位，获得菌斑抵抗性较高的牙周组织。而是否能做到这几点，则会影响护理的效果。护理中最重要的就是控制正畸力的大小，以及防止继发性炎症产生（达成maintenability）。
牙周治疗的目的是确立清洁性较高的口腔环境，并保持治疗效果的永续性。因此，术者必须准确地掌握每一位患者的不同病症，究明原因并作出诊断，为每一位患者制定具体的、合适的治疗方法。治疗必须基于这一概念（conceptulization）。
在部分缺损（含种植体）的病例中，转向护理阶段的最佳口腔条件如下所述。
[在部分缺损（含种植体）的病例中，转向护理阶段的最佳口腔条件]
1.余留牙及种植体周围无深牙周袋
2.牙槽骨形态无异常（无牙槽骨垂直型吸收、全口牙槽骨无明显高低差）
3.无根分叉病变
4.余留牙周围的附着龈及种植体周围的角化龈充足
5.无深度龈下龋坏
6.无牙根接近及种植体接近情况
7. 牙槽嵴形态无异常
确立磨牙区垂直高度、前牙区咬合诱导，且咬合稳定
上述条件中，对种植治疗预后影响较大的是：2. 牙槽骨形态无异常；4.余留牙周围的附着龈及种植体周围的角化龈充足。下面将通过病例进行探讨。
为得到预测性较高的治疗结果而进行的种植治疗
如果在天然牙之间，或者是天然牙与种植体之间存在牙槽骨垂直型吸收以及明显高低差的话，就很容易滞留菌斑。牙周病学方面的治疗能有效防止这种情况的发生，而且是获得良好预后的重要治疗方式。下述病例，通过修正余留牙与种植体之间的牙槽骨高低差，获得了清洁性较高的口腔环境。
病例1
余留牙周围的牙槽骨形态异常，解决龈下龋坏及附着龈不足的问题，并获得种植体周围的角化龈的病例
▲图1-1
初诊时的下颌（牙合）面照
▲图1-2
初诊时的下颌左侧根尖片。
←图1-3
对余留牙进行根管治疗时的照片。植入种植体以确立左侧的咬合支持。
▲图1-4
二次手术前的曲面断层片。
▲图1-5，6
图1-5 二次手术前的（牙合）面照。
图1-6 从上颌腭侧采集移植片，确认是否适合受瓣区。
▲图1-7，8
图1-7 二次手术完成时的（牙合）面照。颊侧进行了FGG（游离龈移植术），舌侧保留现有的角化龈。此时需确认颊粘膜移动时，移植片不会随之移动。
图1-8 牙龈愈合后的（牙合）面照。颊舌侧均已获得充足的角化龈。
▲图1-9，10
图1-9 FGG后2个月，左下4和种植体间的牙槽骨存在高低落差，由于该落差会成为菌斑停滞的因素，因此在处理龈下龋坏的同时进行骨外科手术，使骨组织平坦。
图1-10 同时进行了骨外科手术和龈下龋坏处理，照片为愈合后的状态。牙体、种植体之间的落差得以解决。
▲图1-11，12
图1-11 初诊时的右侧侧面照。
图1-12 多数牙齿有龈下龋坏。必须对其进行相应处理。
▲图1-13，14
图1-13 为处理龈下龋坏而实施APF（龈瓣根尖侧移动术）。
图1-14 术后5个月的状态。
▲图1-15
佩戴最终修复体后的曲面断层片。
▲图1-16
佩戴最终修复体时的正面照。
▲图1-17，18
图1-17 佩戴最终修复体时的左侧侧方照。
图1-18 佩戴最终修复体后7年的状态。种植体周围的角化龈充足，菌斑控制良好。
▲图1-19
佩戴最终修复体后18年的状态。